תביעות נפגעי עבודה - ביטוח לאומי
- מי שנפגע בתאונת עבודה, או חלה במחלת מקצוע, זכאי לזכויות שונות עפ"י חוק הביטוח הלאומי. תאונת עבודה הינה תאונה שארעה לנפגע המבוטח תוך ועקב עבודתו, לרבות בדרך אל העבודה וממנה.
מחלת מקצוע הינה אחת מהמחלות המוגדרות ברשימה הקבועה תקנות, ובתנאי שהעובד המבוטח חלה בה עקב עבודתו.
בחוק, בתקנות ובפסיקה נקבעו כללים שונים בעזרתם נקבע האם מקרה של פגיעה בעובד הינו "תאונת עבודה" – למשל, מקרים של סטיה מהדרך לעבודה, השתתפות בארועים חברתיים הקשורים לעבודה וכו'. - תנאי ראשון לקבלת זכויות מהמוסד לביטוח לאומי הינו הכרה של המוסד בפגיעה כ"פגיעה בעבודה". לצורך כך, על הנפגע למלא טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה. לטופס התביעה יש לצרף תעודה רפואית על אי כושר. כאשר הנפגע הינו עובד שכיר, על מעבידו למלא פרטים בטופס, באשר לנסיבות הפציעה, פרטי ההשתכרות ומועד הפסקת העבודה.
חשוב לציין, בכל פניה לטיפול רפואי, כי מדובר בתאונת עבודה. יש להקפיד כי בגין ימי ההעדרות מהעבודה תנתן תעודה רפואית על אי כושר לנפגע בעבודה, בהבדל מאישור רגיל על ימי מחלה. - הגשת טופס התביעה לדמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה נדרשת הן לצורך קבלת "דמי פגיעה" בגין ימי ההעדרות, והן לצורך המשך הטיפול בקביעת נכות, אם הותירה הפגיעה נכות זמנית או צמיתה.
- אישר המוסד לביטוח לאומי כי אכן מדובר בפגיעה בעבודה – ישולמו לנפגע "דמי פגיעה" בגין ימי ההעדרות. בשל אופן החישוב הקבוע בחוק, אין דמי הפגיעה מהווים כיסוי מלא להפסדו של הנפגע. המגבלה העיקרית הינה מגבלת הזמן – ניתן לקבל דמי פגיעה רק לתקופה של עד שלושה חודשים מיום הפגיעה. לפיכך, מי שאינו יכול לחזור לעבודתו גם לאחר תקופה זו, צריך להזדרז ולהגיש תביעה לקביעת נכות, כפי שיפורט בהמשך.
- היה והמוסד לביטוח לאומי דחה את התביעה לדמי פגיעה, ולא הכיר בפגיעה כפגיעה בעבודה, רשאי הנפגע לפנות בתביעה מתאימה לביה"ד האזורי לעבודה.
- נפגע אשר נותרה לו נכות כתוצאה מהפגיעה, רשאי להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות. כפי שהוסבר לעיל, חשוב ביותר להגיש את התביעה ללא דיחוי, במיוחד במקרים בהם הנפגע עומד למצות את ימי אי הכושר הנתונים לו, אך עדיין אינו כשיר לעבודה. גם לנפגעים שחזרו לעבודתם, מומלץ להגיש את התביעה לקביעת הנכות בהקדם, ולא יאוחר משנה ממועד הפגיעה. הגשת התביעה באחור עלולה לפגוע בזכויות הנפגע.
- לטופס התביעה לקביעת הנכות יש לצרף תעוד רפואי רלבנטי. יש לפרט במדויק בטופס מהן הבעיות מהן סובלהנפגע וכיצד הן באות לידי ביטוי. תלונה שלא תצוין במפורש עלולה שלא להתברר ולא תקבע בגינה נכות. חשוב לדייק במסירת הפרטים, ולצרף מלוא התעוד.
- קביעת הנכות בגין הפגיעה נעשית ע"י ועדה רפואית. אם הפגיעה גרמה לנכות במספר תחומים (למשל: שבר בגפה, פגיעה בשמיעה ופגיעה נפשית), עשוי הנפגע להיות מוזמן ליותר מבדיקה אחת.
נפגעת במסגרת עבודה? צור קשר עם עורך דין !
- קביעת הנכות נעשית בהתאם לתקנות, בהן מפורטים סוגי הפגימות ודרגת הנכות המתאימה. בחלק מהמקרים
הקביעה היא כמעט מתמטית – לדוגמא במקרה של פגיעה בשמיעה. במקרים אחרים הקביעה תלויה במידה רבה
בהערכת הבודק את מצבו של הנפגע.
התקנות מאפשרות הגדלה מסוימת של דרגת הנכות הרפואית, באם לפגיעה יש השלכה תפקודית משמעותית.
הכללים באשר למקרים בהם ניתן להגדיל את הנכות, בגין הפגיעה התפקודית, מפורטים בתקנות. - על החלטת הוועדה הרפואית ניתן לערער לוועדה הרפואית לעררים. זכות הערעור מוקנית הן לנפגע והן למוסד לביטוח לאומי.
חשוב לדעת כי, משהוגש ערעור, רשאית הוועדה לעררים לקבל את הערעור ולהעלות את שעור הנכות אך היא רשאית גם להפחית, מיוזמתה, את שעור הנכות שקבעה הוועדה מדרג ראשון.
לפיכך, מומלץ לשקול ולבדוק, לפני הגשת הערעור, האם אין בכך סיכון מיותר. - בהתאם לדרגת הנכות הנקבעת לנפגע, יקבע האם הוא זכאי לקצבת נכות או מענק נכות.
- מענק הנכות וקצבת הנכות מחושבים בהתאם לנוסחה קבועה, בה נלקחת בחשבון הכנסתו של המבוטח הנפגע טרם הפגיעה. מאחר וגובה ההכנסה משתנה מנפגע לנפגע, עשויים נפגעים שדרגת נכותם זהה לקבל מענק/ קצבה בסכומים שונים זה מזה.
- על החלטת הוועדה הרפואית לעררים, בדבר שעור הנכות, ניתן לערער לבית הדין לעבודה, בשאלה משפטיתבלבד.
ככלל, בית הדין אינו עורך בדיקה רפואית משלו, אינו ממנה מומחה ואינו מקבל כראיה מסמכים או חוות דעת שלא היו בפני הוועדה הרפואית. לפיכך, חשוב למצות את ההליכים בפני הוועדות הרפואיות, להציג בפניהן את מלוא התעוד ואת כל הטיעונים הרלבנטיים, ולא לחכות לשלב הערר בפני בית הדין. - כאשר הפגיעה בעבודה הינה בתאונת דרכים, יש להליכים בפני המוסד לביטוח לאומי השפעה על הליכי התביעה מול חברת הביטוח לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.
כך, דרגת נכות הנקבעת ע"י ועדה רפואית במסגרת התביעה למוסד לביטוח לאומי, מלווה את הנפגע גם בתביעה מול חברת הביטוח, לטוב ולרע, וניתן לסטות ממנה רק במקרים מיוחדים שנקבעו בדין ובפסיקה.
תביעה נגד משרד הביטחון ותביעה בנכות כללית בביטוח הלאומי – כיצד ומתי נעשית הבחירה – לפני תיקון 24
הערה: המספר המופיע מימין לפרטי פסה"ד, מציין את מספרו השוטף במאגר פסקי הדין, במשרד עו"ד צדקוני – סיון ואינו חלק
הכרת קצין התגמולים בהחמרה
הכרת קצין התגמולים בהחמרה מהווה הכרה בקשר הסיבתי הכרה בהחמרה שמבחינה משפטית מבססת קשר של גרימה ע"א 148/87 ש.ש
