סכרת סוג 2

.1967 ע"א 87/**** י"ה נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א.

סכרת סוג 2. הכרה בדחק נפשי ושרות קשה כגורמים להחמרת המחלה.

.1923 ע"נ 87/** י"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' חרסונסקי.

סכרת מסוג 2 ודחק. דחיית הקשר.

1889. ע"נ 90/*** ה"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש' גרמן.

הכרה בהחמרה של סכרת. הוועדה הסתמכה על פסיקה ישנה של ביהמ"ש העליון.

(מלפני .)1977

.2100 ע"נ 109/91יחזקאל שמעון נ' קצין תגמולים, הרכב גנן, פס"מ תשנ"ג (265 )3.

סכרת סוג 2 ומתח ממושך בשרות. העדפת חוו"ד פרופ' זוהר השוללת קשר.

1275. ע"נ 94/*** כ"ב נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2.

עלינו להתייחס קודם כל לשאלה, מהי "אסכולה רפואית" ומהו מקומם של ספרי הלימוד בקביעתה? ישנם בודאי למעלה ממליון רופאים בעולם. אין זה כלל מתקבל על הדעת, שלכולם תהיה דעה אחידה בכל נושאי הרפואה. למען האמת, ספק אם קיים נושא אחד בו קיימת הסכמה כללית בין הרופאים. עד היום ישנם רופאים המציעים לחולי הסוכרת, הנמצאים במסגרת תחת טיפולם, במקום אינסולין – טיפול בצמחים שונים.

בין המאמרים הרפואיים הרבים, המתפרסמים, המתפרסמים בנושאים השונים, ישנם המביעים דעות חדישות או קיצוניות בכל תחום ותחום. אין להעלות על הדעת שכל מאמר רפואי שהוא, אפילו שפורסם בכתב עת מכובד, והנוגד את הדעה המקובלת ברפואה – הוא בבחינת "אסכולה רפואית".

גם בית משפט העליון במדינת ישראל נדרש לשאלה זו. בית המשפט קבע, בתשובה לשאלה: "אסכולה רפואית" מהי? כי זוהי דעה או גישה שמרכזים רפואיים חשובים מחזיקים בה ומלמדים אותה.

במרבית הנושאים ברפואה, קיימת אסכולה אחת בלבד (אולי עם גוונים כאלה או אחרים). ברם, יש נושאים בהם יש יותר מאסכולה אחת, והשאלה היא: כיצד הדבר בא לידי ביטוי? בית המשפט נתן את תשובתו לפיה: כאשר זו מתפרסמת בספרי הלימוד החשובים!

מאז המחצית השניה של המאה הנוכחית, גדל והולך מספרם של הסטודנטים בעולם, הרוכש את השכלתו מספרי הלימוד הרפואיים האמריקאים. ספרים אלה נפוצים במרבית ארצות תבל, בין במקור ובין בהעתקה. הם משמשים בסיס להוראת רבבות הסטודנטים בעולם וכל רופא מעיין, במהדורה האחרונה, כאשר הוא רוצה לברר בעצמו שאלה אבחנתית או טיפולית בחוליו.

כל אחד מספרים אלה נכתב בידי מאות רופאים, כל פרק בידי אחד המומחים החשובים בעולם, לאותו נושא. כל אחד מן הכותבים יודע, זמן רב מראש, שהוא אמור לכתוב את הפרק. הוא חייב, איפוא, לאסוף את כל המאמרים שנתפרסמו בנושא עלי והוא מופקד, מאז המהדורה האחרונה, להחליט מה לכלול בחיבורו, ומה ידחה. אין הוא יכול להרשות לעצממו לפסוח על מגמות חדשות וחשובות בתחום מחקרו, אך מאידך אין הוא יכול להרשות לעצמו לכלול "חידושים" שכעבור זמן קצר יוכחשו או יסתרו.

מה עושה המחבר כאשר קיימות לפניו שתי אסכולות? ברור, שבצורה זו או אחרת, חייב הוא לתת ביטוי לשתיהן. כל מחבר, המחבר פרק ספציפי, בספרי הלימוד, מטבע הדברים, משייך עצמו לאסכולה רפואית זו או אחרת, ואין בשייכות זו כדי למנוע בעדו מלאזכר גם קיומה של דעה אחרת.

כאמור, לא קיים ברפואה נושא כלשהו בו קיימת הסכמה של כל הרופאים שבעולם. אך, בשום פנים ואופן, אין לראות כ"אסכולה רפואית" רופא או מספר רופאים המבטאים דעה נוגדת את המקובל,, גם אם מאמר רפואי זה מדווח על מחקר חדש בטרם קיבל את האישור של הרשויות הרפואיות המפקחות. ודאי הוא, שהבעת דעה מיושנת, שכבר ירדה מסדר היום הרפואי, אינה בחזקת "אסכולה רפואית" ופשיטא, שבנושאים שבאמת יש בהם יותר מאשר "אסכולה רפואית" אחת, הדבר בבא לידי ביטוי מפורש בספרי הלימוד.

עפ"י מצוות המחוקק, עלינו, ועלינו בלבד, להכריע ולפסוק בנדון חרף העמדות הכה קטביות, כפי שבאו לידי ביטוי בעמדתם של הרופאים המומחים. זוהי מלאכת חריצת הדין, שהוטלה על שכמנו, אין אנו רשאים להתנער הימנה ואין אנו יכולים להעבירה לשום גורם חיצוני אחר.

יש ונכים מפריזים מאוד בתיאורים של תנאי שירות חמורים ויוצאי דופן ויש ממלאים פיהם מים ואין להוציא מהם תיאורים מפורטים כלשהם. אם אלה ואלה נאמנים הם על הרופא הבודק אותם, אין זאת אומרת שצריכים הם להיות נאמנים גם על השופט.

בעניינן זה אין להם לרופאים, עדיפות על פנינו. אנו חייבים להתייחס לכמות הראיות שהובאה, לרבות חובת ההוכחה המוטלת על המערער. עיסוקם של המומחים הנכבדים הוא בתחום הרפואה, ואין עיסוקם בראיות ובמידת ההוכחה המוטלת על צד המבקש להכיר בו "כנכה" בגין פגימה זו או אחרת.

זהו תפקידו המובהק והבלעדי של בית המשפט הבוחן את חוות הדעת הרפואיות, את העדויות של המומחים הרפואיים במכלול כללי של הראיות בכללן, לרבות הגיונם של הדברים ונסיון החיים.

הגם שבסיכומיו לא מאזכר ב"כ המערער את הסיכום וההמלצות של הועדה הנ"ל, מן הראוי שאנו נתייחס לכך. ראשית, לא מדובר של על "חוות דעת עקרונית", כי אם בהמלצות של ועדה בראשותו של ד"ר איתמר רז, המכוונות לקצין התגמולים בנוגע למדיניות שעליו לנקוט. אפילו היה סיכום זה מסמך מחייב, הרי שמדובר שם על קרות "אירוע חריג" וסמיכות זמנים של 3 חודשים בין קרוב האירוע לבין פרוץ המחלה. במקרה דידן, האירוע שאליו מתייחס המערער קרה ב– 12.4.89 ואילו מחלת הסוכרת שלו נתגלתה רק ביוני 1992.

1277. ע"נ 95/** ט"פ נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2 ומתח נפשי.

מחלוקת חריפה עומדת בין המומחים באשר לשאלה האם דחק נפשי לסטרס מהווה גורם להתפרצות מחלת הסוכרת. המומחים מפנים למאמרים רפואיים התומכים בגישתו של כל צד לעניין והשאלה העולה היא האם יש במי מבין הדעות המובאות כדי להוות אסכולה.

בע"א (ירושלים) 1038/96, לימור לביא נ' קצין התגמולים (לא פורסם), בה נדונה השאלה של הקשר שבין דחק נפשי ומחלת הסכרת נאמר כי קיימת אסכולה השוללת קשר סיבתי שבין דחק נפשי לבין מחלת הסכרת.

לעניין הדחק הנפשי והגורמים החיצוניים העלולים להשפיע על פרוץ מחלת הסכרת ראה גם ע"נ 259/96 שיבלי נ' קצין התגמולים (לא פורסם) שניתן בראשות כב' השופט י. דר ושם נאמר: "אין הספרות הרפואית מכירה בהשפעת דחק נפשי אם כי היא מכירה בכך שגורמים חיצוניים בעלי עוצמה, כמו הלם נפשי כבד, זיהום, הריון וכיוצא באלה, יכולים לגרום לעליה ברמת הסוכר בדם. עליה זו היא זמנית והיא פגה אחרי ימים מספר".

מבחינה עובדתית היה על המערער להוכיח קיומו של אירוע או אירועים חריגים בסמכות זמנים להופעת המחלה. הטענה כי מדובר היה במתח קיצוני בתקופת מלחמת יום הכיפורים ולאחריה אינה יכולה להועיל במקרה זה שכן כאמור על פי מבחני הפסיקה ומסקנות ועדת רז נדרשת הוכחת אירוע חריג וסמיכות זמנים בין אירוע שכזה לבין הופעת המחלה. מתח ודחק נפשי ארוך ומתמשך אינם בגדר אירוע חריג שכזה.

במקרה שבפנינו המערער לא שכנענו כי היה בתנאי שירותו, תנאי שירות קשים במתח קיצוני או המלווים אירועים חריגים וכן לא מתקיים הקשר בסמיכות הזמנים בין האירוע אותו מציין המערער בתאריך 26.7.93 לבין גילוייה של המחלה שהתרחש כ-9 חודשים לאחר מכן בחודש מאי 1994.

לא שוכנענו גם כי היה באירוע הנטען בתאריך הנ"ל משום אירוע חריג וקיצוני שיכול לגרום לפאניקה הנוראית לה טוען המערער. אולם, אף אם היה מדובר באירוע חריג הרי שגם על פי ועדת רז ניתן היה להכיר בקשר סיבתי רק עד לחלוף שלושה חודשים ממועד האירוע החריג הגורם ל"מצב לחץ" קיצוני לבין פרוץ המחלה, ואין זה המקרה שבפנינו (השווה לע"א 4141/98 (י–ם), משה שוחט נ' קצין התגמולים (לא פורסם)). כמו כן, יש לזכור כי כבר בשנת 1991 התגלו אצל המערער רמת סוכר גבוהה בבדיקה שנערכה לו, דבר שיכול לתמוך בעמדת המשיב כי מדובר בהתפתחות טבעית של מחלה קונסטיטוציונלית אצל המערער.

מקובלת עלינו העמדה כי בהתאם לספרות הרפואית העדכנית הדעה המקובלת היא שאין בהשפעת דחק נפשי וגורמים חיצוניים להביא לפריצת מחלת הסכרת מסוג 2, וככל הנראה מדע הרפואה עדיין לא הגיע לזהותם של הגורמים והמחוללים שהשונים של המחלה.

.2176 ע"נ 98/*** י"ח נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים.

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. (המומחים: סגל / קרסיק)

לא הוכח שמתח נפשי גורם סכרת. בשרות שני ארועי דחק לאחריהם הופיעו יובש בפה, השתנה, רמות סוכר גבוהות. קובע החמרה.

669. ע"א (חי')99/**** כ"צ נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה.

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. נקבע כי קיים קשר סיבתי בין המחלה והשרות, על רקע תנאי המתח והדאגה בהם היה עליו למלא את תפקידיו השונים. קובעים החמרה בלבד כי קיים גם עודף משקל אותו אין לקשור לשרות.

734. ע"נ 99/*** פ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' גנון

סכרת 2 ומתח נפשי. התורה הרואה במצבי דחק מסוימים כגורם להופעת סכרת סוג 2 טרם חלפה מן העולם. רחוק מכך. המצב שמתואר ע"י פרופ' רז (מטעם המערער) מקובל עלינו ומשכנע.

1174. ע"נ 97/*** ס"מ נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2.

הסוכרת מסוג 2 שממנה סובל העורר, שונה מסוכרת מסוג 1 התלויה באינסולין, מדובר בשתי מחלות שונות מבחינה תורשתית התפתחותית ופתוגנית, אך קיים גם דמיון בינהם – בשתיהן קיימת הפרעה בחילוף החומרים של הסוכרים. מחלות הסוכרת היו נושא לחוות דעת שונות וסותרות, לדעות שונות וגם בפסיקת בתי המשפט וועדות הערר לענין חוק הנכים, ניתנו החלטות סותרות ושונות שנתנו ביטוי לגישות שונות. כמעט בכל התיקים חוזרים הטיעונים הידועים והמוכרים. גם חוות הדעת שמוגשות הן דומות ובד"כ גם ניתנות ע"י אותה שורה של מומחים שנותנים וחוזרים ונותנים חוות דעת לגיבוש עמדתם.

שאלת קיומה של האסכולה המכירה בקשר סיבתי בין תנאי לחץ נפשי ודחק לבין פרוץ הסוכרת, נידונה גם ע"י ועדה זו. גם שם לובנו המסמכים של האגודה הישראלית לסוכרת בראשותו של פרופ' רז וחוות הדעת של פרופ' זוהר. באנו למסקנה בעניין אחר, כי ניתן לומר שהמסמך של פרופ' רז משקף אסכולה רפואית המוכרת ברפואה וקבענו שם, כי הארוע הקשה והטראומטי שארע לעורר והיה סמוך לפני פרוץ הסכרת, היה הגורם לפריצת המחלה (ע.נ. 141/96 ודים אוסטרובסקי נגד קצין התגמולים) וכן גם פסקנו בענין נוסף שבא לפנינו לאחרונה (ע.נ. 22/96 שירה סטרובינסקי נגד קצין התגמולים).

הטיעון כאילו רק הגישה שבאה לביטוי בחוות דעת פרופ' זוהר היא האסכולה היחידה בעולם הרפואה, אינה משכנעת ויש מקום גם להנחה שהדעות הרפואיות אחרות שבחלקן באו לידי ביטוי במסמך הועדה של האגודה לסכרת, משקפות אסכולה אחרת גם אם היא ישנה יותר מגישת פרופ' זוהר, אין לומר כי היא אינה קיימת עוד. הועדה האמורה שיקפה דעות שונות של רופאים מאסכולות שונות ואף על פי כן, הגיעה למסקנות משותפות. הרי גם המומחים שחתמו על מסמך האגודה הישראלית לסוכרת אינם בעלי השקפה זהה או אחידה, יש בינהם בעלי דעות שונות, אולם הם גיבשו המלצות שמקובלות על הכל. גם אם המסמך אינו חוות דעת במובן הפורמלי, הריהו מסמך רב חשיבות שנערך ע"י מומחי רפואה לסיכום דעתם.

(על פסה"ד הוגש ערעור שנדחה – ראה מס' 1175).

1175. ע"א (חי') 00/**** ס"מ נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2.

לאחר ששמענו טענות הצדדים אנו בדעה שיש לדחות את הערעור כי למרות תנאי שירותו הקשים של המערער בתפקידו כגשש היה חשוף למצב של לחץ מתמשך, אין הוכחה שבקיץ 1996 ולמרות האירועים שתוארו ע"י המערער, נמצא במצב חריג ושונה מאשר היה במסגרת תפקידו קודם לכן, מה גם שאינו עומד במגבלות התקופה שהוכרה ע"י הוועדה כתקופה הנדרשת לפרוץ המחלה 3 חודשים. הערעור נדחה.

.2183 ע"נ 99/*** ס"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' גנון.

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. (המומחים: פרופ' בראון / פרופ' זוהר). אין מקום לשלילת קיומה של אסכולה המכירה בקשר הסיבתי. אסכולה כזו הייתה קיימת בעולם הרפואה ולא פסה מן העולם. קיומה של אסכולה אחרת, חדשה יותר, אינה שוללת את קיום הקודמת. במקרה זה לא מתח חריג אך תקופת לחצים. הוכרה החמרה.

2265. ע"א 01/**** בע"נ נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א, ש' שטופמן .

במסגרת דיון בתקנה 9 נטען כי סכרת סוג 2 נגרמה עקב נכות נפשית מוכרת PTSD (הנכה התבססה על חוו"ד של פרופ' רז). אושרה החלטת הוועדה הרפואית בדבר העדר קשר. הוועדה לא הכירה בקשר בין מתח נפשי וסכרת. בנוסף, לאב סכרת.

1748. ע"א 02/**** מ"ט נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א

סכרת סוג 2. (המומחים: סגל/ קרסיק). קביעה עובדתית כי לא הוכח ארוע חריג בשירות. לא הוכחה אסכולה לפיה מתח נפשי גרם לסכרת. ציטוט מדברי קרסיק כי במקרה של הופעת המחלה בסמיכות למתח נפשי קיצוני היה מכיר.

1202. ע"נ 99/*** פ"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' בר זיו.

סכרת סוג 2. הכרה בהחמרה בגלל דחק נפשי בשירות. מצויין כי השמנת יתר ותורשה הם גורמים קרדינליים בהופעת המחלה. הקשר נקבע בהסתמך על ממצאי הועדה של האגודה הישראלית לסכרת, שמכירה בקשר סיבתי שכזה בין מחלת הסכרת והדחק הנפשי, ועל הפסיקה שהכירה בקשר שכזה (ובמיוחד פסיקת בית המשפט העליון בע"א 147/74 ידידיה נ. משהב"ט, פ"ד כט(2) 533 וע"א 188/75 ביבר נ. קצין תגמולים, פ"ד ל(3) 172).

1306. וע' 00/**** ח"ד נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2.

לא זו אף זו, שעולה מן הנתונים כי המערער עלה במהלך השנים מאז גיוסו לפחות כ– 20 ק"ג. ידוע שהמערער שקל 60 ק"ג בזמן גיוסו, ובזמן מחלתו הוא שקל 79 ק"ג, כאשר על פי הנחיות רופאיו עליו לשמור כמובן על דיאטת רזון, בזמן מחלתו.

הצדדים טענו טענות נוספות לעניין דו"ח האגודה לסוכרת וכן השפעת תנאי לחץ על פריצת הסוכרת, אך לנוכח התוצאה שהגענו אליה בהחלטתנו איננו מוצאים לנכון לדון גם בטענות הנוספות.

בהשלמת החלטה מ 3.5.07 הועדה השאירה את מסקנתה על כנה – הסכרת נגרמה עקב עלייתו של המערער במשקל. (פס"ד 2553).

1278. ע"נ 97/*** א"א נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2 ומצב לחץ. דו"ח האגודה לסכרת.

איננו סבורים כי יש בחוות הדעת שהוגשה על ידי ב"כ המערער, לרבות חוות הדעת של האגודה הישראלית לסכרת כדי לענות על ההגדרה של אסכולה ומקובלת עלינו העמדה כי הדעה העדכנית המקובלת ברפואה היום שוללת אפשרות כי דחק יכול לגרום לסוכרת מטיפוס 2. בנוסף ומבלי לגרוע מעמדת הועדה כאמור, יש להוסיף ולציין כי מבחינת התשתית העובדתית המערער לא הוכיח אירוע או אירועים חריגים עובר לאיבחון המחלה.

התיאור של שירות בתנאי לחץ במשך כשבעה חודשים אין בו כדי לענות ולהיכנס למבגרת המקילה בפסיקה כפי שבאה לידי ביטוי בעניין פרשת שוחט בביהמ"ש המחוזי בי–ם, שם הוכר העיקרון שנקבע בחוות הדעת העקרונית (ועדת רז), לפיו במידה ומתפתח מצב של סוכרת חריפה מסוג 2 תוך 3 חודשים מהתרחשות "מצב לחץ" קשה, יש לקבוע כי התפרצות הסוכרת הינה כתוצאה מהאירוע (ראה ע.א.4141/98 (י–ם) משה שוחט נ' קצין תגמולים (לא פורסם)).

במקרה שלפנינו, המערער לא הוכיח כי מחלת הסוכרת התפתחה תוך 3 חודשים מהתרחשות של מצב לחץ מסויים או אירוע מסויים ולכן אין המקרה שבפנינו דומה לע.א. 4141/98 הנ"ל.

1687. ע"נ 01/*** ג"ח נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2. הועדה קובעת כי אין "אסכולה" בנושא וכי גם לא הוכח קשר סיבתי קונקרטי, מהטעם כי לאבי המערער סכרת ולא ניתן לאמת ההשערה כי לולא השירות לא היתה המחלה פורצת. כן לא שוכנעה הועדה כי היו תנאי מתח חריגים בסמיכות זמנים להופעת המחלה.

.2340 ע"נ 99/*** ק"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' רביד.

סכרת סוג 2. המחלה החלה לאחר ארוע פיצוץ בו נפגע המערער ונפגעו ונהרגו אחרים. נקבע כי מן הפסיקה ניתן ללמוד הטענה העקרונית בדבר קשר בין לחץ נפשי חריג וחריף או ארוע חריג ויוצא דופן בעוצמתו בשירות לפרוץ הסכרת, מקובלת. שוקלים את ההשמנה והשירות הארוך מחד, ומאידך הארוע הטראומטי שלאחריו סימני המחלה וקובעים החמרה מחצית.

1409. ע"נ 97/*** ג"ס נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' וגנר

סכרת סוג 2. שירות ארוך כסוהר. נקבע כי לא הוכחה אסכולה בדבר הקשר בין מתח למחלה ולא הוכח קשר גם במקרה הקונקרטי.

1360. ע"נ 97/*** פ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' רביד

סכרת סוג 2 שרות ארוך. נטען שכרוך במתח נפשי. נקבע: המערער לא עבר בסמוך לפרוץ הסכרת כל ארוע לחץ יוצא דופן. גם ריב עם מפקד אחר אינו לחץ יוצא דופן וטראומטי, אשר יכול להביא לפרוץ סכרת. אשר לטענה כי לחץ מתמשך במשך שנים יגרום לפרוץ הסכרת, הרי המומחה מטעם המערער לא הביא לכך אסמכתא מן הספרות.

1560. וע' 01/**** ה"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' רביד

סכרת סוג 2, שרות ארוך (המומחים: פרופ' רפפורט/ פרופ' קרסיק). המערער שרת בתפקיד אחראי ותובעני. נדחתה הטענה לקשר בין המתח הכרוך בתפקיד למחלה. הוועדה מאבחנת בין מתח שלילי או סכנת חיים לבין מתח ולחץ הנובעים מעבודה אינטנסיבית. לחץ חיובי בשל הצורך לעבוד נכון, הגורם לאדם להשקיע ולהצטיין.

1682. ע"נ 94/*** ב"ג' נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' וגנר

סכרת סוג 2. (פרופ' עינת/ פרופ' קיש). סוהר שטען למתח מתמשך ולחצים. נפסק שלא קיימת אסכולה שדחק גורם לסכרת סוג 2. הועדה העדיפה חוו"ד פרופ' עינת על חוו"ד פרופ' קיש.

1762. ב"ל 02/*** ב"ז נ' המל"ל

קבלן משנה של התובע הגיע לאתר ואיים על התובע לשרוף אותו ולפגוע בבני משפחתו, התובע סבל מסחרחורת במהלך האירוע וכעבור מספר ימים אובחנה סכרת (כנראה סוג 2) פרופ' שיינפלד המומחה מטעם ביה"ד קבע כי הסכרת הינה "תאונת עבודה" והתובע הוכר.

959. ע"נ 96/** שט"ש נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2.

לנו נראה, שהגם שקצין התגמולים חוזר מדי פעם על הטענה, כי לא קיים מחקר מדעי שיטתי התומך ב"הקשר הסיבתי" בין דחק נפשי לסוכרת, הרי כאשר מדובר בקשר כזה בין "אירוע נפשי חריג" להופעת הסוכרת, ניתן לומר, כי בדרך כלל נוקט קצין התגמולים גישה ליברלית ותובעים אשר לגביהם תועד אירוע יוצא דופן בחריגותו (להבדיל, מחייל שהיה חשוף לאירועים הרגילים של חיי היומיום הצבאיים, כגון: טירונות, קורס, תיסכול ממקום השירות, אי קידום וכו') הוכר כ"נכה" לפי חוק הנכים, וזאת חרף חוסר האחידות בחוות הדעת השונות המוגשות בשל מספר אסכולות ואי הסכמה לגבי האטיולוגיה של המחלה.

ערים אנו לכך, שקיימים קושיים אובייקטיבים רבים בהערכה כמותית של עוצמת ה"דחק הנפשי", וזאת בשל העובדה הפשוטה, שאנשים שונים מגיבים בעוצמה שונה לגבי כל מצב של "דחק נפשי" וכן משום שכל עוצמת תגובה נמדדת אחרת והיא משתנה כאשר מדובר ב"דחק נפשי" החוזר על עצמו.

הפסיקה הקיימת מתחבטת זה זמן רב בשאלה זו וכמספר פסקי הדין המחייבים קשר זה קיימים פסקי דין השוללים את הקשר.

בע.נ. 71/93 (חיים לביא נ' קצין תגמולים) מיום 19.8.96, אימצנו את הקביעה שלפיה ספרי הלימוד המובילים בתחום זה, אינם מכירים בקשר הסיבתי בין מחלת הסוכרת לבין "דחק נפשי". (ראה גם ע.נ. 136/93, יריב רוזנבלט נ. קצין התגמולים, מיום 8.9.97 וע.נ. 77/94, ליאור מסיקה נ. קצין תגמולים מיום 27.10.99) כמו כן ע.א. 169/93, קצין התגמולים נ. יששכר מיכאל, מיום 21.11.93, שניתן בבית המשפט המחוזי, בירושלים, בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים, וכן ע.נ. 45/94, שלום שמואל נ. קצין תגמולים, מיום 16.5.99 שנדון בפנינו, הגם שמדובר שם בפגימה הקשורה עם מחלת הסוכרת מטיפוס 1 (סוכרת נעורים).

על פי ההלכה הפסוקה הנוהגת, גם כאשר קיימת אצל אדם נטייה מולדת, הרי שזכאי הוא להכרה, בקשר של "גרימה", אם גורם ההדק, שגרם לנטייתו להפוך למחלה, טמון בתנאי שירותו, וזה המקרה שלפנינו.

במצב דברים זה, כאשר קודם לגיוסו למשטרה לא סבל המערער מהפגימה הנדונה, ובעת השירות לקה בה, סבורים אנו, כי אופי השירות הוא ש"גרם" לפגימה והמשך השירות היה בו כדי להאיצה.

1176. ע"נ 95/*** ג'א"ס נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2.

ומן הכלל אל הפרט: המערער לא הניח תשתית עובדתית ראיתי התומכת בקיומו של קשר סיבתי בנסיבות הענין, העונה על מבחני הפסיקה. לא רק שלא הוכיח אירוע חריג וקיצוני כאמור (אלא טען למצב מתמשך) אין בנסיבות כל ראיה לסמיכות זמנים בין תנאי שירותו המדחיקים ובין אבחון המחלה כעבור שנה וחצי.

הסכרת ממנה סובל המערער הינה מסוג 2 והיה על המערער להוכיח מצב של לחץ קיצוני ששימש כטריגר להתפרצות המחלה וזאת הוא לא הצליח להראות.

כמו כן, מהעבודות העולות בתיק זה היה המערער בעל סיכונים כמו עודף משקל וגורמי סיכון להופעת המחלה ולא שוכנענו כי היה דבר מה בנסיבות השירות כדי להוות לחץ קיצוני כדרוש בפסיקה לצורך הכרה בין הארוע החריג לבין המחלה.

961. ע"א (חי') 991**** ע"ל נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2 . בבסיסה של מחלת הסוכרת עומדת נטייה גנטית להופעתה. עם זאת, בכדי שהפוטנציאל הגנטי יתממש ותתפתח המחלה, יש צורך בפעולת גורם חיצוני סביבתי. בכללם של גורמים סביבתיים פוטנציאליים לענייננו ניתן למנות, לדעת מומחי הרפואה, וירוסים, תזונה, תרופות וחומרים כימיים מסויימים.

המבקש להכיר בו כ"נכה" לפי החוק חייב להוכיח כי מחלתו נגרמה בעת שירותו הצבאי ועקב שירותו (הגדרת "נכות" בסעיף 1 לחוק הנכים) כמי שמוציא מחברו, צריך התובע לשכנע את קצין התגמולים, אליו מוגשת התביעה (סעיף 30 לחוק הנכים), כי נתקיימו היסודות המזכים את התובע בתגמול לפי החוק. חובת הבאת הראיה הועבר לכתפי קצין התגמולים מכוח חזקה שיצרה הפסיקה, ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט, פ"ד מה (5) 203, 210 אך חזקה זו הוחלה אך ורק במקרה של שירות קצר, כדוגמת שירות חובה או מילואים, כאשר מדובר בשירות קבע המהווה למעשה את עיסוקו הקבוע של התובע, כמו במקרה של המערערת בענייננו, אין להחיל חזקה זו.

על רקע האמור לעיל נראה לי בשלב הנוכחי כי ניתן להכיר בקשר של גרימה או החמרה בין השירות לבין מחלת הסוכרת עקב דחק נפשי חריף ואירועים חריגים במהלך השירות הצבאי. קיומו של הקשר וההכרה בו תלויים בנסיבות הקונקרטיות של כל מקרה ומקרה.

הקשר בין השירות לבין מחלת הסוכרת הוכר בתקדימים הבאים: שעה שחייל שירת ביחידה מובחרת בתנאים קשים ביותר שהביאוהו אל סף שבירה ונסיון התאבדות (ע"א (חיפה) 4310/98 הנ"ל): שירות ביחידה קרבית תוך השתתפות בקרבות במבצעים ומארבים בתנאים קשים, לעתים מעבר לגבול, הכרוכים במאמץ פיזי ונפשי רב (ע"א 418/73 הנ"ל), מדריך בבסיס הדרכה שסבל מחיכוכים עם מפקדו, הסתכסך עם הרס"ר שהיה פוגע בו קשות ומעליב אותו לעיני שאר המדריכים ואשר הוצא בסופו של דבר מן ההדרכה, סבל מנדודי שינה ולקה בסוכרת (ע"א 137/64 הנ"ל), חייל בן יחיד לאימו ויתום מאביו, שנשלח ע"י הצבא לארה"ב, שהה שם חודשים אחרדים והפרידה מאימו היתה קשה עליו עד מאד (ע"א 188/75 הנ"ל).

פרופ' זהר מציין כי באפריל 1992 אובחנה אצלה אי סבילות לגלוקוזה – וכי זו אינה סוכרת. נכון הוא ש-15% מהחולים שאובחנה אצלם אי סבילות לגלוקוזה, מפתחים עם הזמן גם סוכרת מטיפוס 2 אך רובם אינם מפתחים סכרת. פרופ' זהר מבהיר שאי סבילות לגלוקוזה היא אנומליה תורשתית ולא מחלה. משלא המציאה המערערת תיעוד הקובע שהיא סובלת מסכרת ניתן היה לדחות את ערעורה.

על פי תצהיר עדותה הראשית של המערערת שהוגש לועדה, מתקבל הרושם שכל שירותה במשך השנים היה קשה ורווי מתח. היא מייחסת מצב מתח כבר למלחמת "יום הכיפורים" (1973) השעה שהבסיס ששהתה בו הופגז. היא חוזרת לענין המתח במלחמת "שלום הגליל" (1982) שנים רבות לאחר מכן. היא מציינת את "מלחמת המפרץ" כאירוע דחק מיוחד או חריג. גם אם נראה במלחמת המפרץ כאירוע מיוחד, הרי שמאז חלפו כמעט שנתיים עד שהועלה חשד לסוכרת. המערערת לא הצביעה על אירוע חריג מיוחד או חריף שאירע סמוך לפרוץ המלחמה.

אי לכך ולמרות עמדתי דלעיל בדבר קיומו של קשר סיבתי אפשרי בין השירות לבין מחלת הסוכרת, במקרה של דחק נפשי חריף, או אירועים חריגים במהלך השירות, הרי משלא מצאתי טעות משפטית בפסק הדין של הוועדה, אני סבור שיש לדחות את הערעור לגבי מחלת הסוכרת.

618. ע"נ 92/** חב"א נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 2. הכרה בהחמרה עקב מתח נפשי. "המערער שירת במשטרה במשך תקופה רצופה של 18 שנים. בתקופה זו היו אירועים מן הסוערים והגדולים, שאי פעם היו בנגב….בראש ובראשונה, מבחינה עובדתית, עלינו לזכור, כי ב"כ המשיב מקבל, כעובדה, שהמערער עבד בתנאי לחץ.

שעה שאנו מעדיפים את הדעה, כפי שהובעה ע"י פרופ' חנוך בר און, בדבר "קשר סיבתי" של החמרה בין מחלותיו של המערער לבין תנאי שירותו, הרי זו קביעה עובדתית מובהקת בשאלה רפואית שמתפקידנו לחרוץ בה.

גם במקרה דנן, מבלי להכריע באותן שאלות עקרוניות, שהועמדו כאן להצעה – לאלה בודאי יבואו שעתן ויומן – מסקנתינו היא, איפוא, כי יש להכיר במערער כ"נכה", לפי חוק הנכים, בגין שתי הפגימות הקשורות ב"מחלת יתר לחץ דם ו-"סכרת" כפגימות ש"הוחמרו", עקב השירות ובזמן השירות של המערער במשטרה.

.2370 ו"ע 02/*** פ"ג נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב הש' יעקובוביץ.

סכרת סוג 2 (ד"ר גפל/ פרופ' רפפורט). מתח נפשי מתמשך. נקבע: לא ניתן לקבוע כי העמדה שהוצגה ע"י המומחה מטעם המערער לפיה דחק נפשי יכול להוות גורם משמעותי בהפיכת נטיה למחלה למחלה גלויה. לא עולה כדי אסכולה.

פסה"ד אושר בערעור למחוזי בע"א 2286-08-07 עזבון המנוח פ.ג נ' קצין תגמולים, מחוזי מרכז 8.7.08 (2791). נקבע כי מדובר במתח ממושך הנובע מאופי תפקידו של המערער המנוח. ועדת הערעורים קבעה כי לא הוכח דחק נפשי קשה ומיוחד בסמיכות לגילוי הסכרת. הועדה קבעה כי המנוח עמד בתנאי לחץ שאינם שונים מאלה הצפוים באזרחות וביהמ"ש לא התערב בקביעות העובדתיות של הועדה.

941. ע"א (חי')99/**** קצין תגמולים נ' א"ג, מחוזי חיפה. 15.9.99.

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. לפי דעת הרוב במישור העקרוני ניתן להכיר בקשר של גרימה או החמרה בין השירות לבין מחלת הסוכרת עקב דחק נפשי חריף ואירועים חריגים שארעו במהלך השירות. אך עניינית, במקרה הנדון, לא היה מצב לחץ קיצוני כנדרש.

550 . ע"נ 98/*** אב"א נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' גנון) 16.12.99.

סכרת סוג 2. טענה למתח נפשי. נדחה עובדתית.

"צריך לומר מיד, גם אנו פסקנו כי במקרים של התפרצות מחלת סוכרת סמוך לאחר אירוע קשה ויוצא דופן של לחץ מיוחד, ניתן למצוא קשר סיבתי זאת בעקבות המלצות הועדה בראשות פרופ' רז. לכך היה מוכן גם המשיב להסכים, אולם, נסיבות המקרה דנן, רחוקות עד מאוד מכך… נכון שלחץ וסטרס הם מצבים סובייקטיביים במידה רבה, אך אנו לא יכולנו להתרשם שהשפעתם על העורר הייתה כה קשה ודרמטית, כפי שמנסים להציגה. לפיכך, הערעור לעניין מחלת הסוכרת – נדחה".

2699. ע"נ 05/** בה"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים (הרכב הש' בן זמרה) 9.12.07.

סכרת סוג 2. נטען קשר למתח בשרות. מטעם המערער פרופ' רפפורט. מטעם משרד הבטחון ד"ר לבוא וד"ר גפל. נקבע: הגורם העיקרי לפרוץ מחלת הסכרת נוא גנטי תורשתי. המלצות הועדה של האגודה הישראלית לסכרת לא מסייעות למערער כי לא הוכיח שהיה בתנאי שרותו מצב לחץ קיצוני.

1595 וע' 02/**** ח"ג נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' רביד.

סכרת סוג 2. תיאור המערער של לחץ בעבודה ומילוי שני תפקידים אינו מהווה אירוע חריג לאדם הבוחר להיות מנהל / קצין, אשר לוקח על עצמו תפקידים, על מנת להתקדם. לא מצאנו, כי המערער חש לחץ נפשי חולני, המתועד בפניה לגורמים רפואיים שונים, או כי הלחץ הביא לירידה בתפקודו. נשוב ונזכיר, את שאמרנו פעמים רבות, כי לחץ בעבודה הוא גם גורם חיובי הגורם לאדם לשאוף להצליח ולהצטיין, יש בו גם כדי להוות אתגר – בוודאי לאנשים, שזו הקריירה שלהם, כפי שהדבר אצל המערער.

ראשית, כאמור, הוכח מאורח חייו של המערער קודם להגעתו לביה"ס לשריון, כי הוא בעל נטיה משמעותית להשמנה ושלא רק תנאי לחץ גורמים לו לאכול, אלא גם תנאים שפורשו על ידו כתנאי שיגרה רגועים, כפי שהיה בשנים שקדמו לשנת 95. עוד נציין, כי המערער התייצב בפנינו לעדות, כאשר הוא עדיין סובל מעודף משקל משמעותי למרות שאיננו משרת כיום בביה"ס לשריון ובתנאי לחץ וכאשר ידוע לו היטב, כי הוא חולה במחלת הסוכרת. מכאן, שהמערער כאנשים רבים באוכלוסיה סובל מנטיה להשמנה, אשר יכולה לבוא לידי ביטוי בכל אורח חיים, כידוע, אנשים משמינים גם בתנאי שלווה מלאה, למשל בשהות של שבוע במלון, וזאת ללא כל קשר ללחץ של עבודה או שירות, שאינו קיים שם.

אשר לטענה, כי תנאי השירות של המערער לא איפשרו לו להמשיך ולשמור על אורח חיים, שסיגל לעצמו, הרי שגם בכך דנו לא אחת ופסקנו, כי אין לדרוש מן הצבא להיות "גננת" לאנשיו. בנימה מעט צינית, ניתן לומר, כי בפנינו אדם מבוגר, קצין בצה"ל, בתפקיד סמג"ד בשריון, אשר מבקש כי המערכת הצבאית, מיוזמתה, תשגיח עליו יומם ולילה, שחלילה לא יעלה במשקל! נראה לועדה, כי אין כל מקום להטיל על הצבא אחריות למשקלו של אדם או לאורח חיים שהוא מחליט לנהל, למעט מקרים קיצוניים של שבי או תנאי מלחמה בהם מוצא אדם את עצמו ללא גישה למקורות מזון מסוימים. מלבד תנאים קיצוניים אלה, החייל, בוודאי איש קבע מבוגר, הוא האחראי לסוגי המזון הנכנסים לפיו ולשמירה על כושרו הגופני. נציין כדוגמא, שהמערער ענה בחקירתו הנגדית, כי הפריז בשתיה ממותקת (עמוסת קלוריות) בטענה שהמים בבסיס אינם טעימים לחיכו (!) (עמ' 6 שורה 24 עד 37 לפרוט' מיום 13.11.03 ועמ' 7 שורה 1). דבר זה מוכיח את הגיחוך, שבהעלאת טענה כנגד הצבא כאחראי למזון שלוקח אדם לפיו.

2986. ע"נ 98/*** עזבון המנוח א"ר ז"ל נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש' רביד. 30.1.06

סכרת סוג 2 ומתח נפשי – ארוע של זריקת רימונים על ג'יפ בעת סיור בעזה. הסכרת הופיעה בסמיכות זמנים. נקבע קשר של גרימה בהסתמך על חווה"ד של פרופ' קרסיק מטעם קצין התגמולים, אשר קבע שארוע כזה, אם גרם ללחץ נפשי קשה יכול לשמש כמאיץ להתפתחות סכרת סוג 2.

2457. ע"א 06/**** ל"ר נ' קצין תגמולים מחוזי ירושלים 11.1.07

סכרת סוג 2. ביולי 96 היה המערער מעורב בתאונת דרכים וועדת הערעורים קבעה כי לא היתה כל פגיעה חריפה. הועדה גם לא קיבלה טענת המערער כי הסכרת מקורה במתח רצוף ואף חריג במהלך שירותו שכן המחלה הופיעה 13 שנה לאחר אותם לחצים. הועדה גם לא קיבלה טענת המערער לפיה השמנת היתר ממנה סבל קשורה בתנאי שירותו. על קביעות אלו הוגש ערעור זה. ביהמ"ש דחה הערעור. ביחס לתאונת הדרכים סרב ביהמ"ש להתרשם מדברי פרופ' קרסיק כי יתכן והתאונה חשפה את המחלה מוקדם יותר. בהתייחס לדרישת הפאנל של האגודה לחולי סכרת קבע ביהמ"ש כי היה מדובר בתאונה קלת ערך במסגרתה לא איבד המערער הכרתו וכן לא היו פגיעות חיצוניות או שברים. תאונה כזאת אינה יכולה לשמש כ"מאיץ". לגבי המתח התייחס ביהמ"ש לאירוע הפגנה, נגד הטבח שביצע גולדשטיין ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' גרמןטיין. ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' גרמןטיין במערת המכפלה, בה הושלכו אבנים על המערער וחבריו, וקבע כי קיים פער של שנתיים וחצי בין האירוע לפרוץ המחלה ולא ניתן לקשור בינהם. לגבי השמנת היתר קבע הימ"ש כי לאורך כל שירותו בצבא ובמשטרה סבל המערער מהשמנת יתר וכך גם התגייס כ שאי אפשר לעשות הקשר כזה.

2668. ע"נ 03/*** פ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' שר) 8.1.08.

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. פרופ' וינשטין מטעם המערער, פרופ' עינת מטעם המשיב. המערער שרת במשטרה. קשר את הופעת הסכרת לארועים בשרותו במשטרה – חקירה שהתנהלה נגדו ובסיומה זוכר, היותו עד לתאונות קשות. הערעור נדחה בנימוק שלא הוכח שהדעה התומכת בקשר בין מתח נפשי וסכרת סוג 2 עולה לכדי אסכולה.

"לדעתנו, האירועים להם נחשף העורר, היו אירועים קשים ואילו היתה אסכולה רפואית בת שם, היינו מקבלים את הערר, אך בהעדרה של אסכולה רפואית הקושרת בין אירועים כגון לחץ ודחק ובין סכרת טיפוס ,2 אנו דוחים את הערעור. (במאמר מוסגר נציין כי אכן יש בנדון דעות שונות, אך אלה אינן מהוות אסכולה רפואית ולכן לא ננהג לפיהן)".

2669. ע"נ 01/*** ד"ז נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' שר) 22.1.08.

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. פרופ' וינשטין מטעם המערער, פרופ' עינת מטעם המשיב. המערער שרת בתנאי לחץ ומתח – עבודה עם אוכלוסיית אסירים מסוכנת, מבצע פינוי גוש קטיף. קשר את הופעת הסכרת למתח בשרות. הערעור נדחה בנימוק שלא הוכח שהדעה התומכת בקשר בין מתח נפשי וסכרת סוג 2 עולה לכדי אסכולה.

2774. ע"נ 06/*** ע"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' פלאח.

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. פרופ' רפפורט מטעם המערער ופרופ' עינת מטעם קצין התגמולים. נטען שפרצה עקב מתח בשרות. ביהמ"ש קבע כי לא הוכחה התשתית העובדתית הנטענת. ביהמ"ש הוסיף, למעלה מן הצורך, כי הינו מקבל את דברי פרופ' עינת לפיהם האסכולה הרפואית אודות מחלת הסכרת מסוג 2 אינה מקשרת אותה עם מצבי דחק אלא קובעת שמדובר במחלה גנטית, שהגורם החיצוני לה הוא השמנה.

2743. ע"א 07/**** צ"ג נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה 22.12.08

סכרת סוג 2 ומתח נפשי.

המערער, איש בטחון, היה מעורב באירוע חריג, חשאי, בחו"ל. כ-3 חודשים מאוחר יותר, במסגרת בדיקה שגרתית נתגלתה סכרת סוג 2 (151 מ"ג סוכר). הצדדים הסכימו כי המחלוקת היחידה בתיק הינה שאלת סמיכות הזמנים. בית המשפט העיר כי "למרות האמור, במסגרת המדיניות של קצין התגמולים, לא נשלל לחלוטין הקשר הסיבתי, בין הדחק הנפשי לבין מחלת הסכרת, אלא זה מותנה בסמיכות הזמנים ובסוג המחלה". לעניין סמכות הזמנים טען המערער כי פער הזמנים הנדרש נלמד מהמלצות הועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשירות הצבאי. בפאנל זה מדובר על פער של 2-3 חודשים. בית המשפט קיבל הערעור וקבע כי קצין תגמולים עצמו לא שלל לחלוטין האפשרות של קשר הסיבתי, בין אירוע חריג לבין מחלת הסכרת מסוג .2 קצין תגמולים נכון היה לקבל קיום קשר כזה בהתקיים 2 אירועים מצטברים: קיומו של אירוע חריג וסמיכות זמנים ממשית בין האירוע לפרוץ המחלה. זאת המדיניות הנקוטה משנת 96 לאור המלצות הועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשירות הצבאי ולאור מכתב פרופ' קבילי ז"ל מיום 2.1.97. העדרה של אסכולה אינו מונע הוכחה ישירה וקונקרטית של קשר סיבתי. בית המשפט חוזר ומציין כי הפאנל הרפואי מ-96 הוזמן ע"י קצין התגמולים. בית המשפט התייחס לתצהיר פרופ' קבילי ז"ל לפיו הפאנל הינו פרי של פשרה בין חבריו. אולם במכתב הנ"ל הורה להכיר במי שאצלו תועד אירוע קשה גופני או נפשי ב-3 החודשים שקדמו להופעת המחלה. עוד קבע בית המשפט כי אין בתצהיר פרופ' קבילי ז"ל כדי לאיין את דוח הפאנל. בית המשפט קיבל העמדה לפיה הגורם הראשוני למחלה הינו תורשתי אך הוסיף וקבע כי אין הדבר מונע מלייחס את התפרצות המחלה לאירוע חריג. עוד העיר בית המשפט כי אימון הציבור מחייב את קצין התגמולים לפעול לפי המלצות הפאנל שהוא בעצמו זימן "ציפיה סבירה של הציבור במקרה כזה, שבהעדר נימוקים חריגים, תפעל הרשות על פי אותן מסקנות". עוד נאמר כי ראוי שהקמת ועדות מקצועיות מייעצות לא תהיה לתפארת המליצה בלבד. ובסוף ציין בית המשפט כי שינוי ההמלצות מחייב בדיקה ראוייה, יתכן גם סטאטיסטית.

פסה"ד ניתן מפי הש' וסרקרוג. הש' כהן הצטרף וציין בפסק דינו כי להשקפתו דו"ח הפאנל משקף קיומה של אסכולה. הש' שפירא הסכים לפסה"ד ולהערתו הנ"ל של הש' כהן.

2825. ע"נ 00/*** ל"ד נ' ק"ת ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' שר 15.1.08

בשנת 1987 הוגש נגד המערער, שוטר, אישום בלקיחת שוחד. ביוני 90 זוכה והוחזר לתפקידו. בדצמבר 90 נתגלה כי הוא סובל מיתר לחץ דם. המערער סובל מהשמנת יתר וגם אחיו סובלים מיתר לחץ דם. בינואר 95 הגיע המערער לזירת תאונת דרכים והתברר כי בנו הוא שנפגע בתאונה. בשנת 96 נתגלתה מחלת סכרת 2. הועדה קבעה כי אין לראות בתנאי העבודה ככאלו שגרמו לפרוץ מחלת יתר לחץ דם וכי אין אסכולה המכירה באפשרות כזאת. זו מחלה קונסטיטוציונלית שגורמיה אינם ברורים ולתורשה תפקיד נכבד ותנאים הסביבתים יש השפעה על התפתחותה. יש דעות לטובת קשר סיבתי אשר אינן עולות לכדי אסכולה. לגבי הסכרת בתי המשפט המחוזיים התלבטו בשאלת הקשר הסיבתי ראה: ע"א 4037/99 ק"ת נ' אריה גלר תק–מח 99 (3) 2023 בע' 2030 שם נאמר כי קשר כזה, בין דחק נפשי לסכרת, אפשרי. בפס"ד זה הוכר קשר בין סכרת 2 לשירות. דעה שונה ניתנה בע"א 4777/99 אברג'יל נ' ק"ת תק–מח 2000 (2) 9040 בע' 9042 לפיו לא הוכחה אסכולה בדבר קשר בין דחק נפשי לסכרת 2. אותה עמדה הביע ביהמ"ש המחוזי בת"א בע"א 2607/03 ר.פ. נ' ק"ת תק–מח 2005 (4) 11294. הועדה קובעת כי אין אסכולה ביחס לסכרת 2.

2845. וע 06/*** ר"ב נ' ק"ת, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' 10.1.10

סכרת סוג 2. הועדה דוחה את הערעור תוך שהיא מציינת כי היא נוטה לקבל את גרסת המערער ביחס לסמיכות זמנים בין אירוע הדחק להופעת הסכרת. הועדה בניגוד לעניין ע"א 4554/07 צחור גיורא נ' ק"ת 2743({ מציינת כי אינה רואה בפאנל משום אסכולה רפואית מוכחת. הועדה קוראת בסיום פסק הדין לקצין התגמולים ללחקור נושא הקשר הסיבתי מחדש תוך התחייבות קצין התגמולים לאמץ את ההמלצות.

2865. ו"ע 08/*** א"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' דגן. 18.7.10.

סכרת סוג 2. איש מילואים ששרת כמפעיל דחפור במלחמת לבנון השניה. במהלך הפעילות הכח הותקף. הוכר כסובל מ PTSD בעקבות הארוע, אך תביעה להכיר בסכרת סוג 2 נדחתה. הערעור התקבל חלקית והוכרה הוחמרה 50%.

"קיים הבדל בנטל המדעי הנדרש לביסוס אסכולה לבין הנטל במשפט האזרחי. אסכולה מדעית כענין רפואי דורשת מידת ודאות גבוהה מאוד, ושינוי פרדיגמת ארוכת שנים אינו פשוט במיוחד בהתחשב בקושי לערוך ניסויים בבני אדם… . הכרעה משפטית, מאידך, עשויה להסתפק בשל כללי נטל הראיה ומאזן הסתברויות, במידת ודאות נמוכה יותר.

במילים אחרות, הגם שאין עד היום אסכולה רפואית מוכרת שתומכת בקשר בין דחק נפשי לסוכרת סוג 2, אין באמור כדי לסתום את הגולל על טענות העולות מעת לעת בדבר הקשר במקרה ספציפי, שכן גם בהעדר אסכולה עומדת למערער הזכות להוכיח את הקשר ב"נסיבות המקרה הספציפיות", כפי שנקבע בפס"ד קליג'….".

[הערה: לא ברור מדוע נקבעה החמרה בלבד ולא גרימה. היה ארוע חריג, המחלה פרצה בסמיכות זמנים לארוע ולא היו לה ביטויים קודמים.]

2866. ע"נ 93/08 ד.ה. נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב הש' בלכר. 13.7.10 .

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. לא הוכר קשר. הדעה המקובלת היא שאין אסכולה התומכת בקיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי לבין מחלת הסכרת סוג 2. העדר אסכולה עולה למעשה גם מחקירתו של ד"ר ויינשטיין. לא הוכח גם קשר קונקרטי. שירות ארוך, גורמי סיכון (השמנה, חוסר פעילות גופנית). לא הוכח ארוע חריג סמוך לפרוץ המחלה.

3013. ו"ע 08/*** מ"ד נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' גירון. 14.12.10.

הערעור נדחה מפני שלדעת הועדה מהלך הארועים אינו נופל לגדר המלצות הפאנל של האגודה לחולי סכרת. המערער טען לשני ארועים:ביטול נקיעת רגל במהלך מרדף וראיון בו נאמר לו ע"י מפקדו כי ימליץ על פיטוריו. הועדה קבעה כי אין מדובר בדחק נפשי קיצוני. חלפו יותר משלושה חודשים מהראיון ועד להופעת המחלה. הועדה לא החשיבה את הערכים הגבוליים שנמדדו סמוך לאחר הארוע הראשון שכן לאחר הארוע השני נמדדו ערכים תקינים.

3080. ו"ע 06/*** ר"ב נ' ק"ת ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' שר 24.12.12

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. המערער השתתף בפעילות מלחמתית. סמוך לאחריה החל לסבול מצמאון והשתנת יתר. משך תקופה לא הבין המערער את מהות התסמינים ורק כעבור שנתיים, כשהתלונן על בעייה של הזעת יתר (שאינה קשורה) נתגלתה הסוכרת. המערער הביא עדים לכך שסבל מתסמיני סוכרת סמוך לאחר האירוע ובמשך אותם שנתיים. הועדה קיבלה גרסתו לעניין עיתוי הופעת התסמינים וקבעה קיומו של קשר סיבתי. הועדה קבעה קשר של החמרה בלבד, בשעור מחצית, בשל העובדה כי אמו של המערער חולה בסוכרת .2

3163. ע"נ 08/*** א"ל נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב הש' דראל. 15.7.13. פורסם בנבו.

סכרת סוג 2 ומתח נפשי. המערער השתתף כחייל בניסוי בגז עצבים ובחומרים כימיים. טען שנגרמו לו כתוצאה מכך נכות נפשית וסכרת סוג 2. הוכר הקשר לנכות הנפשית. התביעה בגין סכרת נדחתה. מטעם המערער ד"ר ירושלמי, מטעם המשיב ד"ר גפל. ביהמ"ש דחה את הערעור וקבע כי לא הונחה תשתית מספקת לקבוע כי קיימת אסכולה רפואית בדבר קשר סיבתי בין מצבי דחק לסכרת מסוג 2. אכן קיימות דעות של מומחים רפואיים בתחום זה הרואים קשר כזה, אולם לדעת ביהמ"ש הדברים אינם מגיעים כדי אסכולה רפואית כפי שהוגדרה בפסיקה.

הספרות הרפואית איננה מכירה בקשר כזה במיוחד כאשר יש פער זמנים וגורמי סיכון אחרים, כמו במקרה דנן. (פער הזמנים בין הארוע להופעת המחלה היה 9 חודשים).

3217. ע"א 06/ **** כ"ש נ' קצין התגמולים, מחוזי חיפה 8.10.07. פורסם בנבו.

סכרת סוג 2. הוכר קשר לפציעה בשירות, שלאחריה ניתוחים רבים וטיפול בסטרואידים. "לכן, עצם העובדה שלמערער היתה נטיה תורשתית לפתח מחלת סכרת מסוג 2, שעלולה היתה להתפרץ במהלך חייו, גם ללא קשר לשירות הצבאי, אין בה כדי לשלול קיומו של קשר סיבתי בין הופעתה של מחלת הסכרת מסוג 2 אצל המערער לבין פציעתו בשירותו הצבאי…". עם זאת נקבע קשר של החמרה בלבד, וזאת לאור שתי בדיקות דם לפני השירות, בהן היו רמות גבוהות של סוכר.

3253. ע"ו 14-05- ***** ב"א נ' ק"ת, מחוזי ב"ש. 22.12.14 פורסם בנבו.

המערער הגיש חוו"ד פרופ' רפופורט לפיה הסוכרת סוג 2 ממנה סובל קשורה בדחק נפשי הכרוך במצב בו נזרק לעברו בקבוק תבערה ותוך האירוע הוא נפל. עקב הנפילה נגרם למערער אבצס בירך אשר הוכר כקשור לאירוע. ועדת הערעורים קבעה כי אין קשר בין הדחק הנפשי לסוכרת. קביעה זו אומצה ע"י ביהמ"ש. הטענה לפיה הזיהום גרם לסוכרת לא נענתה בחוות דעת ד"ר גפל, ועדת הערעורים התעלמה מכך אך ביהמ"ש המחוזי קבע כי משרד הבטחון לא עמד בנטל של הבאת הראיות והערעור התקבל.

3417.     ע"ו 14 –  10 –  ***** פלוני נ' קצין תגמולים, מחוזי ירושלים, 29.12.15. פורסם בנבו.

               סכרת סוג 2 ומתח נפשי.

בחודשים טרם פרוץ מחלת הסוכרת היה המערער – שוטר – מצוי במערכת יחסים עכורה ועגומה עם המפקד, במסגרתה נשמעו נגדו הכפשות, הוטחו בו האשמות, הוגשו נגדו תלונות משמעתיות והתקיימו עימותים תדירים, כן טען כי המפקד פעל במטרה למנוע את קידומו בתפקיד ובדרגה. מערכת יחסים זו הגיעה ל"נקודת רתיחה" לאחר שהמפקד רוקן את משרדו משולחנו ומציודו האישי. לדבריו, פונה ממשרדו, שהיה קרוואן בלתי חוקי ולא קיבל מקום לשבת בו, אלא נדרש ממנו לשבת במסדרון בו יושבים ועוברים אנשים רבים. כתוצאה מאירוע זה, ממשיך המערער וטוען, חש עלבון וזעם עזים, והופיעו אצלו תופעות שונות כגון: לחצים וכאבים בחזה, נדודי שינה, יובש בפה והשתנה מרובה, שבעקבותיהן פנה לקבל טיפול בקופת חולים. שני הוריו חלו בסוכרת, הוא אובחן כסובל מעודף משקל וכפרה- דיאבטי. בחוות הדעת מטעם הצדדים הסכימו משני המומחים כאחד, כי דחק נפשי אינו מהווה את הגורם הראשוני להופעת מחלת הסוכרת. עם זאת, נחלקו בשאלה האם קיימת אסכולה רפואית המבססת קשר  בין דחק נפשי כגורם הדק לפרוץ מחלת הסוכרת. מקובלת עלי קביעתה זו של הוועדה, כי אין המערער חוסה תחת המקרים הנמנים על הסוג הראשון. עם זאת, סבורני כי במקרה שלפנינו יש לבחון את טעונת המערער לאור המקרים הנמנים על המצב השני, משטען המערער כי האירוע מהווה אירוע חריג ויוצא דופן, וכך מתייתרת הדרישה להוכיח כי האירוע קשור בקשר הדוק למיוחדות וייחודיות שירותו. ניכר כי המפקד בחר להשתמש בכוח מרותו באופן חד צדדי. ניכר גם, כי הדבר פגע קשות במערער, בעניין הנוגע לגרעין הקשה של תחושת הפרטיות, המרחב האישי והאוטונומיה שלו במקום העבודה. כללו של דבר, האירוע המתואר לעיל, מהווה אירוע חריג, המבטא גם היבט ממשי של תוקפנות כלפי המערער וניכר כי גם נחווה ככזה ע"י המערער. הוכיח כי המדובר באירוע דחק נפשי קשה, שהתרחש בסמיכות זמנים לפרוץ מחלת הסוכרת וזאת בהסתמך על דוח ועדת רז, המהווה את המסמך העדכני לעניין סוגיית הקשר הסיבתי בין פרוץ מחלת הסוכרת ותנאי השירות. 

 

3575.     בל 19812-08-17 יוסף אסולין נ' המל"ל, ביה"ד האזורי לעבודה ב"ש, 27.10.20. פורסם בנבו.

סכרת 2 ומתח נפשי.

התובע, יליד 1965, כבאי מבצעי ברשות הכבאות וההצלה בxxx. התובע עבד ככבאי במהלך מבצע "צוק איתן" (חודשים יולי-אוגוסט 2014).

במהלך מבצע צוק איתן טיפל התובע בשני אירועים אשר גרמו לו ללחץ רב מהרגיל. האירוע הראשון – ביום 18.7.2014, נקרא התובע לטפל באירוע של נפילת טיל בגן יבנה, שגרם להרס רב בבית כנסת, בבית פרטי ובגן ילדים, תוך כדי דליפת גז שסיכנה את הסביבה. האירוע השני – ביום 22.8.2014 נקרא התובע לטפל באירוע של פגיעת טיל בבית כנסת, אשר כלל פצועים ונפגעי חרדה. האירוע היה בסמוך למקום לימודיו של בן אחייניתו של התובע, מה שגרם לו לתחושת חרדה עצומה ולסערת רגשות. שני האירועים הוכרו כאירועים חריגים, כמפורט בעובדות המוסכמות אשר הועברו אל המומחית מטעם בית הדין. בעקבות שני האירועים החל התובע לחוש ברע, מתח, עייפות ועוד.

התובע אובחן כסובל מסוכרת לאחר שבתאריך 24.11.2014 פונה לרופא משפחה עקב תכיפות במתן שתן, עייפות, טשטוש ראיה, כאבי ראש ורמת גלוקוז בצום בדם. התובע אובחן כסובל ממחלת הסוכרת סוג 2.

המומחית שמונתה היא ד"ר אודיל ועקנין. בחוות דעתה ציינה המומחית כי התובע מציג מספר גורמי סיכון לסוכרת סוג 2: השמנת יתר, עודף שומני הדם וטרום סוכרת, דהיינו תסמונת מטבולית, פיתח סוכרת סוג 2 בגיל 49 במהלך חודש 11.2014 ונזקק לטיפול תרופתי. בחוות דעתה ציינה המומחית כי סבירות גבוהה שמחלת הסוכרת התפרצה במהלך חודש אוגוסט בזמן מלחמת צוק איתן. סמיכות הזמנים תומכת בקשר סיבתי בין האירועים בטראומטיים לבין התבטאות מחלת הסוכרת במועד ספציפי. מחד גיסא התובע היה בסיכון לפתח סוכרת במוקדם או במאוחר, עקב גורמי סיכון הרבים שהוצגו בפרק הקודם. מאידך לא ניתן לנבא כמה זמן המחלה יכולה להיות שקטה בלי התבטאות קלינית. הגורם הסביבתי שחשף את המחלה בזמן נתון זה הינו, במקרה הנדון חשיפה לסטרס במהלך מבצע צוק איתן. אמנם התובע היה בסיכון גבוה לפתח סוכרת עקב גורמי הסיכון –  השמנת יתר, וטרום סוכרת המהווים גורמי סיכון העיקרים המשפיעים על התפתחות מחלת הסוכרת בעתיד. אצל התובע חלה החמרה לרעה במהלך השנים: לא הושגה ירידה במשקל, רמת הגלוקוז עלתה לערכים של טרום סוכרת. מחד גיסא אין ספק שבמוקדם או במאוחר התובע היה מפתח סוכרת. מאידך הגורם הסביבתי (השתלשלות של מאורעות בזמן מבצע צוק איתן) חשף את המחלה בזמן נתון. השילוב של גורמי הסיכון והדחק הנפשי השפיעו באותה מידה על התפתחות הסוכרת.

ביה"ד קיבל את חוות הדעת לפי ההלכה הפסוקה, חוות דעתו של מומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין היא בבחינת ראיה במארג הראיות, אולם שמור לה מעמד מיוחד:"אין המומחה-היועץ הרפואי בא במקום בית-הדין לפסיקה. הפוסק הוא בית-הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידיעתו המקצועית של המשפטן, אך הינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בישראל חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליה בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות-הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על-ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים."(דיון (ארצי) לו/8-0 סמיון דוידוביץ נ' המל"ל פד"ע ז(1) 374 (1976). ראו גם דיון נא/191-0 המל"ל נ' יוסף נחתום פד"ע כד 89 (1992)).

ככלל, נקבע בפסיקה כי כאשר חוות דעת היא בהירה וחד משמעית, ולא מושתתת על הנחה משפטית עובדתית מוטעית, על בית הדין לאמצה (דב"ע לז/71-0 אברהם ברג נ' המל"ל (לא פורסם), עוקדן הביטחון הסוציאלי, מנחם גולדברג עמ' 134א). כן נקבע כי בשאלות רפואיות בית הדין יסמוך את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (בדב"ע נה/0-79 קלמן סעדה נ' המל"ל עבודה ארצי כח(2) 205 (1995)).

הפסיקה דנה רבות בסוגיה של מתח מתמשך אל מול אירוע חריג כמחולל אירוע רפואי. בעב"ל (ארצי) 42735-08-13 שלום רפפורט נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (18.1.2015) פסקה כבוד השופטת לאה גליקסמן:"ככלל, מתח מתמשך בעבודה, אפילו משתרע הוא על פני ימים או שבועות, אינו עולה כדי 'אירוע חריג' (דב"ע (ארצי) נד/0-143 יוסף ניב – המל"ל, [פורסם בנבו] פד"ע כח', 143 (1995)), אם כי יכול ו'אירוע חריג' יוכר גם על רקע של מתח מתמשך, מקום בו בסמוך לפני האירוע נוצר 'שיא' או 'עליית מדרגה' חריגים באותו מתח מתמשך, והם שייחשבו כ'אירוע החריג'" [עב"ל (ארצי) 306/03 נדב אושרי – המל"ל, [פורסם בנבו] (2006)].עוד נזכיר שעל מנת ש'אירוע חריג' יבוא בגדר 'תאונת עבודה' צריך שהאירוע החריג יוגדר בזמן ובמקום. אמנם אין הכרח כי אותו אירוע חריג יהיה רגעי וקצר, ובלבד שמשכו אינו עולה כדי 'מתח מתמשך' [עב"ל (ארצי) 26029-09-11 המל"ל – יהושוע תשתש, [פורסם בנבו] (9.10.12)]". עבל (ארצי) 27356-04-13 דב גוטדינר – המל"ל [פורסם בנבו] (10.4.2014)".

יודגש כי לפי ההלכה הפסוקה פגיעה בעבודה תוכר גם במקרים בהם הקשר הסיבתי שמצא המומחה הרפואי הוא קשר בין אירועים חריגים לבין הופעת הפגיעה במועד בו הופיעה – דהיינו, במצבים של החשה של הפגיעה. עניין זה נדון בעב"ל (ארצי) 106/07 דורית גלס נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו, 20.5.2007):"בלא מעט מקרים קבע בית הדין שהוכח קשר הסיבתי שבין האירועים החריגים בעבודה לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע, והכיר באוטם בו לקה המבוטח כפגיעה בעבודה, גם כאשר המומחים הרפואיים נקטו לשון  של "אפשר לומר שהאירועים החישו את בוא האוטם", "יכול היה", "קיימת סבירות מסוימת לקיומו של קשר השפעתי (לא סיבתי)" ו"יתכן ש."" (פס' 19, וראו את פסקי הדין אליהם מפנה כבוד השופטת לאה גליקסמן בפסקאות 19-15).גם בענייננו, קבעה המומחית שבשל גורמי הסיכון שהיו למערער, סיכוייו לחלות במחלת הסוכרת היו גבוהים בלאו הכי, אולם קרות האירועים החריגים הם שהובילו להופעת המחלה בעיתוי בה הופיעה. לפי הפסיקה, יש להכיר בקביעה רפואית זו כקשר סיבתי משפטי ובפגיעה כפגיעה בעבודה.

.              ע"ו 39354-03-13 פלוני נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' פרידמן. פס"ד מיום 2.12.14, פורסם בנבו.

               סכרת סוג 2 ומתח נפשי  – החמרה עקב פוסט טראומה.

המערער השתתף בלחימה בבינת ג'בייל באוג' 06 מלחמת לבנון.

בעקבות אירועי המלחמה פיתח המערער פגיעה נפשית כרונית פוסט טראומתית, המוכרת ע"י המשיב. נכותו נקבעה על ידי הועדה הרפואית בשיעור של 30%.

אצל המערער התפתחה  מחלת סוכרת מסוג 2, אותה הוא מייחס לאותו קרב.

המערער הגיש בקשה לעיון מחדש בהחלטת המשיב, אליה צירף חוו"ד של ד"ר ויינשטיין. ק"ת ראה בחווה"ד משום ראיה חדשה, אך קבע , בהסתמך על חוו"ד של פרופ' וייס, כי  אין מקום לשנות מהחלטתו לפיה אין קשר סיבתי בין מחלת הסוכרת לבין תנאי שירותו הצבאי.

הערעור התקבל, תוך התייחסות לפאנלים השונים לעניין הסוכרת בהם ראתה הועדה משום אסכולה גם אם לא מובילה – "אין צורך שדעה זו תהווה האסכולה המובילה, ויכול שנכון להיום האסכולה המתחרה דומיננטית יותר. אך המעט שיש לומר הנו שאכן יש כאן אסכולה,  להבדיל מדעה פה דעה שם במאמר זה או אחר (ואין צריך לומר כי מאמרים יש כחול אשר על שפת הים, ומשקלם הסגולי  משתנה תכלית שינוי ותלוי במוניטין של הכותבים, מתודולוגית הבדיקה, רלבנטיות המשתנים, האכסניה שבה פורסם המאמר, גודל קבוצת הבקרה, משך הניסוי בשנים ועוד כהנא וכהנא). ומשעה שיש אסכולות מבית הלל ומבית שמאי – יכול הנכה להסתמך על האסכולה המקלה".

חודשיים וחצי לאחר תום הלחימה  נמצא אצל המערער לראשונה בחייו ערך סוכר גבוה בדם (113 מ"ג/ד"ל ); ואילו ב 1.2.07 , כחמישה חודשים לאחר הלחימה (לאשורה מדובר בכמעט 6 חודש)  היה הערך 127 מ"ג/דל והמערער אובחן כחולה סוכרת.

"לא ניתן להתעלם מכך שכבר שבעה חודשים עובר לקרב כבר נמצא אצל המערער ערך סוכר גבולי – אם כי לא די היה בו כדי לאבחן סוכרת. וכי אותו ערך סוכר עצמו נמצא חודשיים וחצי לאחר הקרב אצל המערער. כלומר גם אם ניישם הקריטריונים המקלים של ועדת רז לא מתקיים התנאי של סמיכות הזמנים להתפרצות הסוכרת  (עד שלושה חודשים מהאירוע הסטרסוגני) . המערער היה ונותר במצב של אי סבילות ראשונית לגלוקוז, מצב שהקדים את תחלואת הסוכרת והחל חודשים לפני הקרב, כעולה מערך הסוכר הגבולי. גם העליה מפברואר 2007 שב"כ המערער מייחס לה חשיבות בסיכומיו, לא היתה דרמטית אלא קלה,  ואפיינה אותה אי סבילות שברור בדיעבד שבישרה השלבים המקדימים של מחלת הסוכרת; אלא שהחלה כאמור עוד לפני הקרב בלבנון, ונגרמה ככזו כתולדה מגורמי סיכון קונסטיטוציונלים, בעיקר  הסיכון הידוע של השמנת יתר (עליו מסכימים שני המומחים שדי בו לבדו כדי לגרום למחלה, גם אם לא כל ולא רוב הסובלים ממנו יפתחו סוכרת). לראיה שרק בתחילת 2008 לאחר שהן ערך הסוכר קפץ דרמטית והן ערך ה HbA1C קפץ ל 8, ניתנה האבחנה של סוכרת. היינו רק שנה וחמישה חודשים מאותו קרב התפרצה המחלה".

לגבי הסטרס של פוסט הטראומה – " אולם כן ניתן לטעמנו לקבוע שמתקבל מאד על הדעת, ולא כאפשרות רחוקה, שבנתוני המקרה הוחמר התהליך הסוכרתי בשל הסטרס. אין כוותנו כאמור לארוע הסטרסוגני "הראשוני" שהיה אמנם חריף,  אלא לתסמונת הדחק הפוסט טראומטי שהנביע. תסמונת זו שקיימת אצל המערער והוכרה בשעור נכות לא מבוטל של 30%, מייצרת כעניין שבהגיון מצבים סטרסוגנים נמשכים בעלי עוצמה ממשית, גם אם אינם ברצף והנם בעצימות נמוכה יותר ביחס לאירוע הקרב הראשוני. יש לזכור שחלק ממן הסימפטומים המוכרים של PTSD  הנם זכרונות חודרניים ,ושחזור ארוע , סיוטים וקשיי שינה (מה שמתקיים אצל המערער, כעולה מן התיק הרפואי וחוווה"ד של ד"ר בן אפריים מטעם המשיב שהכירה במערער כסובל מ PTSD).

גם פרופ' וייס אינו חולק על עצם המנגנון המתואר בחוו"ד ד"ר ויינשטיין שהסטרס גורם לייצור הורמונים נוגדי אינסולין. הוא טוען  שבחלוף הסטרס רמת הסוכר חוזרת לקדמותה. הגיוני – ביחס לסטרס הראשוני , הישיר, של הקרב. אך היות ותסמונת הדחק הפוסט טראומטי ממשיכה לייצר מצב סטרסוגני גם אם בעצימות יותר נמוכה, נושאת היא הגיונית בחובה פוטנציאל ממשי להחמרה במצב הסוכרת. בכך, כאשר מדובר במצב נמשך, יש פוטנציאל  להחמרה במצב הסוכרת. האם יתכן שהמחלה היתה ממשיכה באותו מסלול ובאותו קצב ודרגת חומרה  גם אלמלא אותו קרב?: התשובה חיובית.

אולם די בכך שיש אסכולה מקלה מכוחה ניתן לקבוע שמתקבל מאד על הדעת (לא וודאי) שהתסמונת הפוסט טראומטית החמירה מחלת הסוכרת. הרי יסודה של זו באותו קרב , היינו בשירות. בכך עבר הנטל המשני למשיב לסתור שבנסיבות המקרה לא היתה החמרה כזו, והנטל לא הורם (ספק אם יכול להיות מורם)".

נקבעה החמרה בשעור של מחצית ע"ח השירות. )בגלל קיומו של מצב אי סבילות לגלוקוז עוד לפני הקרב).