מחלות ראומטולוגיות, דלקת פרקים, בכטרב, בכצ'ט, זאבת ועוד

דלקת פרקים

.274 ע.א. 93/*** ד' נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה.

דלקת פרקים וזיהום.

כיוון שפרופ' פרס וד"ר מכטיי גם יחד מסכימים, שהסימנים המהווים את מחלת RA הופיעו אצל המערער רק במהלך שירותו של המערער בצה"ל, יש לראות את מחלת ה–RA של המערער לאור ההלכה הנ"ל, כמחלה שנגרמה כולה עקב השירות בצה"ל, וזאת לאחר ששני המומחים מסכימים, כי יש קשר סיבתי בין השירות בצבא לבין המחלה, בין אם של גרימה לפי האחד ובין אם של החמרה לפי השני.

1971 ע"נ 84/*** ט"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' גרמן.

דלקת פרקים רומטואידית RA . פרופ' וינברגר מטעם המערערת, פרופ' פרס מטעם קצין התגמולים. הוכר קשר לתנאים סביבתיים – אקלימיים. המערערת שרתה במצפה רמון שינויים קיצוניים בטמפרטורה. אפילו מדובר במחלה קונסטיטוציונלית ואפילו שכנו בגופה פקטורים תורשתיים הרי שמבחינה משפטית וכפי שנפסק בפסיקה פעמים הרבה, די בכך שנמצא קשר בין גילוי הסימפטומים של המחלה לראשונה בזמן השרות, לבין תנאי השרות, כדי לקבוע שהמחלה נגרמה עקב השרות.

.412 ע"נ 97/*** ל"ס נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים.

דלקת פרקים. נטען לתנאי שרות שכללו מגע רב עם אנשים, רטיבות, לחות וקור ומתח נפשי. הערעור נדחה. לא הוכח קשר.

764. ע"נ 99/*** מ"ע נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' גנון) 2.8.01

ראומטואיד ארטריטיס (Juvenile RA) ואובאיטיס. קשר למתח נפשי. משתמע שהיו מוכנים להכיר בהחמרה אך לא קיבלו הטענה שהיה מתח נפשי.

1447. ע"נ 98/*** ס"א נ' קצין תגמולים

מחלת פרקים מסוג Palindomic Reumatisim.

בחוות דעת של פרופ' פרס מטעם המשיב מיום 11.1.98 סבור המומחה כי האיטיולוגיה של המחלה לא ידועה, ולא ידועים גורמים חיצוניים או סביבתיים שמשפיעים על התפתחות המחלה. בסופה של חוות הדעת קובע פרופ' רפס כי דלקת הפרקים ממנה סובל המערער ואינה קשורה לשירות הצבאי ולא נגרמה על ידי השירות הצבאי.

המערער הגיש חוות דעת של פרופ' ברוק מיום 8.7.99, בה נאמר כי:

מקובל שמחלות פרקים שכיחות יותר במקומות בהם החשיפה לקור היא גבוהה והנסיון האישי שלי במשך שנים רבות תומך בטענה זו, התלקחות מחלות אלו אופיינית בתנאים שכאלה.

המערער טען כי מבחינת תנאי שירותו הוא נחשף לקור. אולם, אין בנתונים עובדתיים אלה כדי לקבוע כי חשיפה שכזאת הן מבחינת עיתוי הופעת המחלה והן מבחינת התנאי של סמיכות הזמנים שעל המערער להראות בין החשיפה לקור להופעת המחלה, קשורים בקשר הסיבתי הנדרש לשירות. כאמור, הקשר שבין המחלה מבחינה רפואית לא הוכח ועל כן לא קיבלנו את עמדת המערער כי המחלה נגרמה או הוחמרה עקב השירות.

2661. ו"ע 03/**** ח"נ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים באר שבע (הרכב הש' גנן) 25.11.07.

דלקת מפרקים ראומטואידית (RA). נטען לאחור באיבחון. הערעור נדחה. לא קיים למחלה טיפול העשוי לעכב את מהלכה. העיכוב באיבחון לא השפיע על מהלך המחלה ולא נגרם נזק שיכול היה להמנע באיבחון מוקדם יותר.

3411.     ב"ל  16-  03- ***** י"פ נ' המל"ל אזורי לעבודה ת"א 14.12.17. פורסם בנבו.

במסגרת עבודתו נחשף התובע מדי יום במשך שנים רבות (20) לכמויות משמעותיות של אבק שיש ואבן קיסר מזיק, סיליקה וחומרים נלווים אחרים הכרוכים בתהליך עיבוד וחיתוך השיש. לטענת התובע במהלך עבודתו עבד עם מכשירים רוטטים כגון דיסקים, פטישונים, מקדחים, כלי חציבה ומשורים. מונה ד"ר יעקב אבלין, מומחה ברפואה פנימית וראומטולוגיה לשמש כמומחה מטעם בית הדין בתיק זה. וכך נקבע על ידו: המומחה ציין, כי הקשר בין חשיפה לסיליקה לבין התפתחות מחלקת פרקים שגרונית מוכר היטב בפסיקה והפנה לטקסט בוק, ספר העיון, המרכזי בראומטולוגיה בו נכתב :

"An important exposure that has received substantial recent attention is smoking. In addition, environmental lung exposure to silica-containing dust has been linked to the development of disease"

נשלחו למומחה מספר שאלות הבהרה. תשובת המומחה:

"אני מסכים שעישון עלול להוות גורם סיכון להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית. לציין, שעיקר הראיות קושרות בין עישון לבין התפתחות דלקת מפרקים שגרונית סרו – פוזטיבית (כזו המתאפיינת בנוכחות נוגדנים כמו RF) וזאת בייחוד אצל אנשים עם רקע גנטי מתאים (HLA-DRBI). מכל מקום ודאי שאין לשלול תרומה של העישון להתפתחות דלקת המפרקים בדומה לתרומת החשיפה לאבק סיליקה".

בפסק דינה של ס. הנשיאה, כב' השופטת יהלום, בענינו של תובע שביקש להכיר במחלת הפרקים בה חלה כמיקרוטראומה, הובאו דבריו של המומחה, אשר מקצתם יובאו להלן:

             "כפי שכתבתי בחוות דעתי, אני סבור שהחשיפה המקצועית במקרה שלפנינו עשויה הייתה לתרום להתפתחות של דלקת מפרקים שגרונתית וזאת לאור הצירוף של חשיפה ממושכת לאסבסט וסיליקה יחד עם מיקרו – טראומה כתוצאה ממכשור רוטט. המנגנון המדוייק אשר באמצעותו חשיפה סביבתית כלשהוא מובילה להתפתחות של דלקת מפרקים שגרונתית אינו ידוע. מקובל לחשוב כי מדובר באינטראקציה בין רקע גנטי מתאים לבין הגירוי הסביבתי, כאשר הגירוי הסביבתי מוביל להפעלה של מערכת ה- innate immunity. תהליך זה עשוי להמשך שנים רבות עד להתפתחות קלינית של מחלת מפרקים דלקתית, כאשר בשלב מסויים נגרמת הפעלה של האנזים peptydil arginine (PAD) deaminase אשר מביא להפיכה של ארגינין לציטרולין. התפתחות נוגדנים כנגד חלבונים נושאי ציטרולין מהווה שלב מפתח בהתפתחות דלקת המפרקים השגרונתית.

המחלה המכונה "דלקת פרקים שגרונתית" (Rheumatoid arthritis) הינה מחלה הפוגעת בערך ב- 0.5 – 0.1% מהאוכלוסיה. לפיכך לא יהיה זה מדוייק לקבוע, שהמחלה מתפתחת "באופן שכיח ביותר אצל חלק גדול מהאוכלוסייה" (בהנחה ש- 1% אינו עונה על ההגדרה של "חלק גדול מהאוכלוסייה").

(ב"ל (ת"א) 22217-02-11 בנימין עומסי – המוסד לביטוח לאומי (2014))

מאחר ולא נקבע כממצא עובדתי כי התובע עישן וסוגיה זו כלל לא הועלתה לדיון על ידי הנתבע בשלב משלבי הדיון, לא מצאנו כי יש באמירה זו, שהיא תאורטית לדידו של תיק זה, כדי לשנות ממסקנתנו. התביעה התקבלה על בסיס חוו"ד ד"ר אבלין. 

 

3431.     ע"נ 12 –  12 – ***** פ"ע נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' ג'דעון. 8.5.18. פורסם בנבו.

          דלקת מפרקים פסוריאטית. הועדה מינתה מומחית מטעמה, ד"ר אלוש. המומחית קבעה כי הפעילות הצבאית של המערערת, שכללה בין היתר, הרמת משאות כבדים, פעילות הכרוכה בכיפוף ברכיים אינטנסיבי, זחילה ואימוני כושר, תרמה את חלקה בשעור של שליש, להופעת מחלה. בתשובה לשאלות שהופנו אליה ציינה המומחית כי מחלתה של המערערת התפרצה בעיתוי הנ"ל כתוצאה מהעומס על מערכת המפרקים והגידים שנבעה מהפעילות האינטנסיבית שהיתה נתונה בה, וכי סביר להניח שאלמלא אותם תנאים, לא היתה המחלה מתפרצת באותו מועד בדיוק. המערערת טענה כי לאור קביעת המומחית יש להכיר במחלתה בקשר סיבתי מלא – גרימה. הטענה התקבלה.

               "בענייננו, הפעילויות הצבאיות שהמערערת נטלה בהן חלק, אף אם הן נתפסות בהגדרה כפעולות שגרתיות לחיי הצבא, הפעילו את מערכת החיסון המולדת של המערערת והביאו לפריצת מחלת דלקת הפרקים אצלה. בהלכת אביאן נפסק כי היסוד האובייקטיבי מתקיים כאשר יחודיות השירות בצבא ומיוחדותו הן שהביאו לפריצתה של המחלה (ד"נ 5343/00 קצין התגמולים נ' אורית אביאן, פ"ד נו (5) 732) ואכן זהו המקרה שבפנינו. הפעילויות שהשתתפה בהן המערערת כמתואר לעיל, ושהיו יחודיים לחיי הצבא, גרמו למעמסה על מערכת השלד, והביאו לפריצת דלקת מפרקים פסוריאטית על רקע הנטייה המשפחתית שלה, זמן קצר לאחר תחילת שירותה, ודי בכך כדי לקיים את היסוד האובייקטיבי הנדרש. יש להכיר בקשר של גרימה.

               יצויין כי המומחה מטעם המשיב, פרופ' פרס, ציין בהערה בחוות דעתו כי דלקת מפרקים פסוריאטית עשויה לפרוץ בעקבות חשיפה לטריגר סביבתי כמו עומס פיזי, אך עמדתו היתה כי המערערת כלל לא לוקה במחלה זו. 

 

סקרואיליאטיס

2403. ע"נ 02/*** ע"א נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' טובי פרידמן) 18.6.06

לפי חוות דעת ד"ר רוזנר מטעם המערער גורם זיהומי יכול להוציא המחלה מן הכח אל הפועל ובמיעוט המקרים חבלה יכולה לגרום להוצאת המחלה מן הכח אל הפועל. ד"ר אהרנפלד קבע כי אין קשר בין חבלה לפרוץ המחלה. הועדה העדיפה את חוות דעת ד"ר אהרנפלד בעיקר בשל העובדה שלא קיבלה את האירוע של עצם החבלה אשר לא הוכח כדבעי.

FMF

555. ע"נ 96/*** מ"א נ' קצין תגמולים

מחלת ה–FMF (Familial Mediterranean Fever), ידועה אף בשם "קדחת ים תיכונית", והיא שכיחה באיזור המזרח התיכון.

המחלה נחשבת כמחלה תורשתית, המאופיינת בחום ובכאבי בטן, ולעיתים אף בדלקת הקרום העוטף את הריאות, דלקת קרום הצפק או דלקת פרקים. לאחר הופעתה בפעם הראשונה, עלולים לפרוץ התקפים נוספים של המחלה.

בדרך כלל המחלה פורצת על רקע תורשתי, ולפי הידוע כיום, היא נובעת מפגיעה באחד הכרומוזומים (כרומוזום מס' 16). המחלה נחשבת כמחלה רצסיבית, ומשמעות הדבר היא, שכדי ללקות במחלה, על החולה לקבל בתורשה שני גנים המחוללים את המחלה (דבר המסביר מדוע במשפחות שונות, חלק מהילדים לקה במחלה וחלקם לא לקה בה).

המחלה בדרך כלל פוגעת בילדים מגיל 5 עד גיל 15, והיא מתבטאת בהתקפים הנמשכים בין 24 ל-72 שעות, ולפעמים אף יותר.

העורר הוא בן להורים יוצאי מרוקו ומחלתו אובחנה לראשונה בילדותו בעת שהיה כבן 5 שנים, בעקבות דלקת כליות בה לקה. מאז לקה העורר לראשונה במחלה, טופל העורר באופן קבוע בתרופה בשם "קולכיצין" (וזה הטיפול התרופתי המקובל למחלה זאת).

העורר טוען, כי לאחר שלקה במחלה בילדותו החלים ממנה לחלוטין, ולקה בה שנית עקב תנאי שירותו.

על העורר היה מוטל הנטל להוכיח בפנינו, קיומה של אסכולה רפואית, במובן שנקבע בע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ' (1) 529, בעמ' 537, לפיה "מתקבל מאוד על הדעת" שהמחלה פרצה על רקע תנאי שירותו.

אנו סבורים שהעורר לא הוכיח כי "מתקבל מאוד על הדעת" שהמחלה קשורה באופן כלשהו לשירותו הצבאי, ואנו סבורים, כי ההתקף שפקד את העורר במהלך שירותו, היה למעשה חלק ממהלכה הטבעי של המחלה, שכאמור, פרצה עוד בעת שהעורר היה ילד כבן 5 שנים.

782. ע"נ 95/** א"א נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים. 5.3.00

הכרה במחלתFMF, (קדחת ים תיכונית משפחתית), כמחלה שנגרמה עקב חבלה לברך בשירות. דחיית האבחנה בין התלקחות התקף על רקע נתונים תורשתיים, לבין גרימת המחלה. המומחה מטעם המערער מפרט דוגמאות המביאות לשפעול הקומפלמנט והאינטרלויקין ובכללם: חדירת חיידקים חולפת, חבלה, מחזור חדשי אצל אישה.

מכאן מבהיר המומחה כי גורם בלתי מזוהה כלשהוא שהופיע בזמן שירותו הצבאי (של המערער) אצלו חסר המעכב הנ"ל עלול לגרום להפעלת המנגנון הדלקתי.

ערעור שהוגש ע"י משהב"ט נדחה: ע"א 00/**** קצין תגמולים נ' א"א, מחוזי ת"א, 20.5.02. (787). נקבע כי אין מחלוקת בדבר הרקע התורשתי והנטיה לפרוץ המחלה אלא שעובר לשיאות מדובר היה בנטיה בלבד שנשארה במצב רדום ובאה לכלל התפרצות לראשונה בעת השירות הצבאי.

פיברומיאלגיה

2565. ו"ע 03/*** מ"ו נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ (הרכב ש' רפאלי) 3.8.06.

פיברומיאלגיה. נטען קשר לכבודה בתנוחות לא נוחות. נקבע: האתיולוגיה והפתוגנזה של המחלה אינן ידועות. מאמרים שפורסמו הצביעו על קשר אפשרי לטאומות נפשיות או פיסיות אך אין חולק כי אף במחקרים אלו לא הועלו אלא היפותזות אשר בשלב זה אינן עדיין בגדר אסכולה רפואית מקובלת. במובאה הרפואית שהובאה מטעם המערערת אין כדי לבסס את הטענה שתנאי עבודה ארגונומטריים לקויים עלולים להחמיר את התסמונת. לא הוכחה אסכולה רפואית התומכת בטענה לקיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודה ארגונומטריים לבין התסמונת.

2653. ע"נ 05/** נ"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים (הרכב הש' בן הדור) 28.10.07. פיברומיאלגיה. פרופ' בוסקילה מטעם המערערת. פרופ' פרס מטעם קצין תגמולים. המערערת חלתה בהיותה שוטרת. פרופ' פרס חיווה דעתו כי מדובר במחלה שהינה תסמונת קלינית המצטיינת בכאבי שלד, פרקים ושרירים, כרוניים ומפושטים , המתגברים בשעת לחץ נפשי. הבדיקות הקליניות היו תקינות למעט רגישות במישוש. הסימפטומים כוללים הפרעות בשינה, עייפות, כאבי ראש, מעי רגיש, הפרעות קוגניטיביות, פרסטזיות דכאון וחרדה. לדברי פרופ' פרס סיבת המחלה אינה ידועה. פרופ' בוסקילה לעומתו, יחס את המחלה למחלה שנחבלה המערערת, עת נתקלה בחפץ ונפלה. אין חולק כי היו כאבים קודם למחלה ופרופ' בוסקילה גרס כי אלו לא נשאו אופי של פיברומיאלגיה. הועדה קבעה כי ארוע הנפילה לא גרם למחלה וכי הכאבים שקדמו לחבלה היו ביטוי למחלה. דעת המיעוט יחסה לנפילה 30% החמרה אך הערעור נדחה ברוב דעות.

3352. ע"ו 16 – 08 – **** פלוני נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה ש' ורבנר. 8.11.16. פורסם בנבו.

המערער מוכר כנכה צה"ל בגין פגימות שונות, ובכללן PTSD. ביקש להכיר גם בנכות בגין מחלת הפיברומיאלגיה, והסתמך על חוו"ד של פרופ' בוסקילה שקבע קשר בין ה PTSD לפיברומיאלגיה. ניהל הליך במסגרתו הסתמך המשיב על חווה"ד של פרופ' אהרנפלד, שהסכים כי קיים קשר בין PTSD לפיברומיאלגיה. לאור עמדה זו הועבר הדיון בבקשה לנכות למסלול של תקנה 9. מלמד על עמדת פרופ' אהרנפלד.

3447.     ע"ו 07-18   – ******   ג"ג נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א, ש' וולצקי. 2.12.19. לא פורסם.

פיברומיאלגיה ומתח נפשי. דיון במסגרת תקנה 9, עשוי להיות רלבנטיגם לדיון בקשר סיבתי לשירות.

אכן מקובל לחשוב שלתסמונת פיברו' יש מרכיב גנטי. גם נייר העמדה של האיגוד הישראלי לראומטולוגיה, מציין זאת. יחד עם זאת, לא ראיתי שנעשתה בדיקה כלשהי באשר למשפחתו של המערער ומכל מקום גם אם ידוע בכלל האוכלוסייה על מרכיב גנטי מסוים, אין הדבר פוטר את הועדה מדיון במקרה הספציפי שבפניה. על פי הפסיקה, ככל שישנו ספק והועדה לא יכולה להצביע על מקור אחר ודאי להתקיימות תסמונת מסוימת, הרי שעליה לפעול לטובת הנכה והספק יפעל לטובתו. הועדה לא התייחסה כלל לאותם מאמרים עליהם נסמכת חוות דעתו של פרופ' טישלר. היא גם לא התייחסה לאותו פסק דין שהוצג בפניה שבו מופיעה עמדתו של ראומטולוג בעל שיעור קומה, אף לשיטת המשיב שמשתמש בשירותיו, פרופ' פרס. פסק דין עולה שפרופ' פרס שימש באותו עניין, דומה לעניין שבפני, מומחה מטעם המשיב והוא לא חושש מלטעון, כי המחלה היא גלית ומחמירה בעקבות טראומות ומאורעות לא נעימים כאשר חולה פיברו' רגישים גם למאורעות זניחים. לעומת זאת טראומות קשות כמו חבלה ובעיקר PTSD יכולים להחמיר את הסימפטומים לחודשים ולעתים אך ליותר. לאור המאמרים שצורפו ואף נייר העמדה של האיגוד הראומטולוגי דומה שנכון יהיה לעשות חשיבה עמוקה גם אצל חברי הועדות בכל הנוגע לקשר סיבתי אפשרי בין דחק נפשי להתפרצות פיברו' ועל כן נכון יהיה שבאותו דיון ישבו לפחות שני ראומטולוגים. 

 

3649.     ע"נ
21 -10 – ***** פלוני נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים באר שבע, הרכב הש'
אזולאי. פס"ד מיום 4.9.23, פורסם בנבו.

               פיברומיאלגיה
ועבודה פיזית קשה.

המערער הגיש
תביעה להכרה בדאבת על רקע תנאי שירות קשים. המערער שירת בחיל הים כל ספינה שם עבד בעבודה פיזית קשה מאוד, בחדר מכונות בחום קשה, עסק
בהרמת חלקים כבדים גם כשכאב לו הגב, והמשיך להרים חלקים כבדים ולהתאמץ ושוב חזר
הכאב, ופנה להתלונן ממש רק כשהכאב היה קבוע וממושך ומציק מאוד. בהמשך אף הייתה לו
פריצת דיסק.

ק"ת הכיר
בהחמרה חלקית, בהמלצת פרופ' אהרנפלד, אשר טען כי הפיברומיאלגיה לא נגרמה בשל
השירות או תנאיו, כאשר סבל מכאבי גב עוד טרם השירות (מספר אזכורים של כאב לאורך השנים לפני הגיוס), ואשר חזרו
מיד בסמוך למועד גיוסו. בהתחשב בחבלה המתוארת בתיק אשר לכאורה החמירה את תלונותיו
הקיימות, המליץ להכיר בהחמרה של 50% עקב השירות.

ד"ר שחף
שייבר ראומטולוגית מטעם המערער סברה כי לפני הגיוס לא היה תיעוד על כאב מפושט, אלא רק על כאב ממוקם וספציפי
פעם בגב ופעם בצוואר, לא העיר משינה, בשונה מכאב אופייני לפיברומיאלגיה, וצויין
שהקליניקה והתלונות היו ממוקדות.

בתשובתו ענה פרופ'
אהרנפלד כי במאמר משנת 2016 איתרה קבוצת חוקרים מפינלנד גורמים המנבאים התפתחות של
פיברומיאלגיה ביניהם כאבי ראש תכופים, כאב אזורי, כאבי גב וצוואר מתמשכים הפרעות
שינה, ממצאים אשר היו ללא ספק בחלקם גם במקרה זה לפני הגיוס.

הועדה קיבלה את
עמדת ד"ר שייבר: "הראיות שהובאו שהיה בתיעוד הרפואי שקדם לגיוס, עליו הצביע המומחה
מטעם המשיב, כדי להוכיח שהייתה לו תרומה להתפרצות הפיברומיאלגיה או להחמרתה.
המומחית מטעם המערער הצביעה על הבדלים ברורים בין סימפטומים של כאבים מפושטים
ייחודיים לפיברומיאלגיה ובין כאבים ממוקדים שאינם קשורים לפיברומיאלגיה. נראית לנו
עמדתה שלא ניתן לקבוע על פי מכלול התיעוד הרפואי שקדם לגיוס שהייתה תרומה כלשהי
לפריצת הפיברומיאלגיה, ואין בסברת המומחה מטעם המשיב המתבססת על מחקר אחד לפיו מצב
כזה יכול להוות כר פורה להתפתחות פיברומיאלגיה, ראיה מספקת להוכחת תרומה כלשהי
לפריצת מחלת הפיברומיאלגיה או להחמרתה, על סמך התיעוד הרפואי שקדם לגיוס, מה גם
שהמומחית מטעם המערער הייתה מיודעת לקיומו של המחקר הנ"ל וסברה שלא היה בו
ובתיעוד הרפואי כדי להצביע על הוכחה כזאת, בשל האופי המיוחד של הסימפטומים
לפיברומיאלגיה להבדיל מסוגי כאב אחרים ייחודיים שאינם פיברומיאלגיה".

 

 

סקלרודמה

944. ע"נ 98/*** ס"א נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים 1.9.02

נוסיף ונאמר כי לצורך ההכרעה בערעור לא ראינו מקום לקבוע מסמרות בשאלה בדבר הקשר הסיבתי הרפואי שבין תחושות דיכאון ובין תחלואה במחלה בה לוקה המערער. לצורך הדיון בערעור זה, אנו קובעים כי עמדתו של פרופ' וינברגר בדבר הסתברות הקשר הסיבתי הרפואי בנסיבות המקרה דכאן – שכנעה אותנו יותר מן ההסתייגויות שהעלה ד"ר אהרנפלד. על כך נוסיף כי סמיכות הזמנים הקצרה בין תחושות הדיכאון שהתמירו אצל המערער ובין הסתמנותה הקלינית של מחלתו – הינה דרמטית במיוחד, בהעדר עדות לקיום של תסמיני המחלה קודם לתחילת השרות (על דעת שני המומחים) ועמדתו של ד"ר אהרנפלד לפיה: "אינני יכול לשלול או לאשר את האפשרות שהמערער היה תת קליני טרם גיוסו ושהדכאון חשף את המחלה" (עמ' 14), מביאים למעשה את המערער סמוך לשערי חזקת הגרימה אשר נקבעה בפרשת רוט (ע"א 422/89 קצין תגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203).

.. תחושת הדיכאון של המערער אשר לכשלעצמה מהווה עוגן לקיום הקשר הרפואי הסיבתי למחלתו הינה חפה ומנותקת מכל ארוע צבאי. פיו של המערער ענה בו כי תחושות הדיכאון החלו והעצימו בעטים של שתי תחושות סובייקטיביות, האחת – סיכול הציפיות שפיתח הוא בעצמו באשר לשיבוצו בחיל האויר (עמ' 3 לפרוטוקול) והשניה – תחושת הניתוק והבידוד מחבריו לשכבה (עמ' 4).

נטעים כי אין ליבנו גס בתחושותיו הסובייקטיביות של המערער, אולם בין הטענות המהוות עילה לערעורו מזה ובין מתן הכרה בנכותו מזה מפרידה משוכה גבוהה פרי פסיקה ארוכת שנים ועקבית הגורסת כי מטעמים של מדיניות משפטית – כשלון ציפיות של המתגייס שנושאו, הצבה או קידום במסלול הצבאי אינה עונה על התנאי של עקב השרות הצבא

בכטרב

1994 ע"נ 89/*** ש' נ' ק"ת, ועדת ערעורים ת"א (הרכב הש' גרמן )

בכטרב וטראומה גופנית – אין קשר. לא הוכחה אסכולה

58. ע"נ 80/*** מ' נ' קצין תגמולים

הכרה במחלת הבכטרב לאחר חבלה.

59. ע"נ 80/*** ד' נ' קצין תגמולים

הכרה בבכטרב לאחר חבלה.

666. ע"נ 96/*** ב"נ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' בן חיים

פרופ' כספי/ פרופ' אהרנפלד, פרופ' פרס. הכרה בהחמרה בשעור מחצית של מחלת בכטרב בגלל מיקרוטראומות (טלטולים בנסיעות) כשהמערער כבר היה חולה אך טרם אובחן. דיון גם בהשפעת גורמים זיהומיים על פרוץ המחלה, אך נקבע כי עובדתית גורם זה לא היה אצל המערער.

.388 ע"א 75/*** ר"ג נ' קצין תגמולים

הוכח כי המח' פרצה טרם תנאי השירות. אך לאחר שירות שכלל טלטלות דרך ונסיעות בג'יפ המחלה הוחמרה. נקבע קשר של החמרה.

923. ע"נ 99/*** א"ה נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' בן חיים

פרופ' וינברגר/ ד"ר אהרנפלד. הטענה כי טראומה פיזית נחשבת כגורם אטיולוגי לא עברה את סף ההשערה ולא הגיעה לדרגת אסכולה. עדיין פתוחה בפני המערער האפשרות להראות קיום קשר קונקרטי במקרה הספציפי שלו, אך כאן הדבר לא עלה בידו. כאבי גב היו קודם לארוע החבלה. קובעים החמרה בגלל פרק הזמן שחלף עד לאבחון. הגם שלא הוכחה רשלנות באי אבחונה של המלה במועד מוקדם, הרי שמעבר הזמן עד לאבחנה גרם לכך שהמערער נחשף לתנאי שירות שאינם עולים בקנה אחד עם המגבלות המתחייבות ממחלתו, ולמיצער לא קיבל הדרכה/או טיפול סימפטומטי וזאת כל מהלך שירותו במשטרה.

1627. ע"נ 97/*** נ"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים

שלילת קשר בין מאמצים פיזיים בשרות ארוך לבין מחלת בכטרב.

רק במקרים חריגים בהם הוכח בפנינו כי ארעו חבלות חוזרות לעמוד השדרה, מצאנו להכיר בקשר סיבתי חלקי בין במחלת הבכטרב לבין השרות הצבאי ]קשר של החמרה בלבד[ השוו: ע"נ 417/99 הלוי נ' קצין תגמולים. אך לא כך בענייננו שכן אצל המערער לא היו גורמים סביביתיים יחודיים כגון חבלות פיזיות חוזרות באזור הגב והצוואר.

.2120 ע"נ. 87/*** ב' נ' קצין תגמולים, הרכב גלדשטיין.

המשיב הכיר בקשר של החמרה בין מחלת בכטרב ומאמץ גופני. ביהמ"ש הפך לגרימה.

69. ע.א 85/*** יב"י נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א.

הכרה בבכטרב אצל מכונאי מוטס ששרותו כלל טיסות מבצעיות, צניחות, מתח ותנאי שרות קשים.

2570. ע"נ 04/*** פ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' טובי פרידמן) 6.2.07.

מחלת בכטרב. קצין תגמולים הכיר בהחמרה על סמך חוו"ד פרופ' פרס שקבע כי הרמת משאות כבדים, לאחר שהמחלה אובחנה, יכלה להחמיר את הנזק באזור הדלקת. הועדה העלתה את שעור ההחמרה ל – 60% בנימוק של אחור באיבחון.

77. ע"ש (ב"ש) 44/85 כהן עופר נ' קצין תגמולים פסקים תשמ"ז ג' 161

מדובר במחלת בכטרב. ועדת הערעורים קבעה כי המחלה אינה קשורה בתנאי השירות שכן "בעליל מדובר על החמרת כאבים ולא החמרת מחלה. כאב הינו סימפטום ואיננו כשלעצמו מחלה". הערעור לבית המשפט המחוזי התקבל:

"ואם ייאמר כי כאבים, רגישויות ומיגבלות כאלה הן פסיכוסומטיות– ניתן להשיב על כך כי מדע הרפואה נוטה מזה שנים לא מעטות להכיר בתופעה זו ככאבים ורגישויות של ממש ולכל דבר, כאשר התוספת "פסיכו" באה לגשר, או אולי מוטב לומר, לכסות על החלל במדע הרפואה שטרם מצא את התשובה המדעית למקורם של כאבים אשר הפציאנט חש בהם באופן מוחשי מאוד ולא נמצא להם הסבר באי תקינות פיזיולוגית שאיבחונה עדיין ממנה והלאה".

165. ע"א (ת"א) 86/**** כ' נ' קצין תגמולים

הכרה במחלת בכטרב.

נימוקי קצין התגמולים בועדת הערעור הם כי מחלת הבכטרב לא אובחנה אלא רק בגדר ספק וזאת עפ"י סיכום מחלה מפברואר 82. בהיעדר איבחון פוזיטיבי לא ניתן לאשר קיום המחלה כמחלת בכטרב ולפיכך דין התביעה בגין אותה מחלה להידחות.

לדעתנו דין הערעור להתקבל בגין מחלת הבכטרב ולכן אין צורך להתייחס לפרשיות כאבי הגב שמתייחסות לתקופה שבה איש לא איבחן אותם כאבים כמחלת בכטרב או מוסבים עקב מחלת בכטרב. סיכום המחלה מפברואר 82, מבי"ח שיבא בתה"ש לא מאשר עדיין קיום מחלה בשם בכטרב, וכל שהוא אומר שאין לשלול קיומה של מחלה זו בשלבים של התפתחות ורק מעקב והעתיד ילמדונו אם המחלה בנמצא אם לאו. כך ציטטה ועדת הערעורים.

אלא שמסמך זה הוא קטן ובלתי רלוונטי בתביעה ובחומר הראיות שכן מיד לאחריו כל המסמכים מאשרים קיומה של מחלת בכטרב ומדובר הן בד"ר פרס, שצוטט בסיכום המחלה מתה"ש כמומחה וכמי שעדיין לא בטוח באבחנה, מומחה זה עצמו, כעבור מס' חודשים מפרט את קיום המחלה על כל מסמכיו, משמע "המעקב והעתיד" בסיכום מתה"ש הביאו לאבחנה סופית ומדוייקת ואבחנה זו אומצה במסמכי קופ"ח במסמכי בי"ח "אסף הרופא" מיוני 83, שם צוינה המחלה בקטע סיכום המחלה המפרט את האבחנות, משמע אין שום ספק באבחנה והיא ההבחנה היחידה.

166. ע"נ 79/** ג' נ' קצין תגמולים

אין חילוקי דעות בין הצדדים כי העורר שבתיק דנן מר מיכאל גולדשטיין השתתף בקרבות על כיבוש ירושלים והגדה המערבית במלחמת ששת הימים – ואין חילוקי דעות כי העורר נפצע מרסיסים בגבו ופונה לבית החולים, "הדסה" ירושלים. כמו כן אין הצדדים חלוקים ביניהם כי בפלוגה עליה נמנה העורר שורר מתח בלתי רגיל בעת פרוץ הקרבות ושהפלוגה הזו גם סבלה אבידות בנפש.

ודאי וודאי כי ד"ר פרין רשאי לייחס לפרסומים המופיעים בספרות (המקצועית כנראה) משקל וחשיבות כפי שהם נראים בעיניו – ויש לבטח לכבד את נסיונו של ד"ר פרין על פיו הוא לא מצא כי חבלה חד פעמית או חבלות חוזרות גרמו או עוררו את מחלת הבכטרב – אך אין ד"ר פרין רשאי (מבחינה הגיונית) להתעלם ממה שהוא עצמו ציין כי אכן מצא בפרסומים שבידיו אזכור אחד כי חבלה עלולה להיות גורם מדרבן למחלת הבכטרב. ועל כן הנאמר על ידו בסיכום שלו כי בספרות לא מצא תמיכה לדעת שחבלה יכולה לגרום או לעורר את מחלת הבכטרב – נסתר מניה וביה, על ידו עצמו.

במקרה שבפנינו טוען קצין התגמולים כי המחלה של העורר דנן לא פרצה עקב הפציעה במלחמת ששת הימים בנסיבות הנפשיות בהן היה נתון העורר ובמצבו הפיזי אחרי שנפצע – אלא כי המחלה באה לביטוי עוד לפני המלחמה ולאחר שהעורר שוחרר משירותו הסדיר בשנת 1962 – ועל כן מוכן קצין התגמולים להכיר בהחמרה בלבד.

ואכן בהופיע המערער בפני הועדה הרפואית ביום 10.1.72 אמר העורר כי לאחר שהשתחרר מהצבא בשנת 1962 התחיל חוש כאבים באגן הירכיים לאורך שתי הרגליים לסירוגין ושההתקפים האלה נמשכו לפעמים שבוע ויותר וחלפו. על יסוד דבריו אלה של העורר קבעה ההכרה בבכטרב ועדה הרפואית בינואר 72 כי העורר התחיל לסבול ממחלה זו משנת 1962.

עם כל הכבוד – ומבלי כמובן שנתכוון להשיג את גבולם של הרופאים – אותה מסקנה של הועדה מינואר 1972 נראית לנו חפוזה. ראשית יש לציין כי גם לאחר 1962 כאשר העורר השתחרר משירות החובה הוא המשיך בצניחה בעת המילואים עד 1967 ושכל פעם לפני הצניחה הוא נבדק ע"י רופא אורטופד ונמצא כשיר לצניחה. עד 1967 העורר היה גם בטיפולה של קופת חולים עקב כאבי גב ואף אחד לא העלה על הדעת ולא רומז כי מדובר כאן במחלת בכטרב.

167. ע"נ 82/*** פ"ע נ' קצין תגמולים

אלא שד"ר פרס מבקש לזקוף על חשבון השירות – קרי גורמים חיצוניים – רק מחצית הנכות – כלומר החמרה.

אין ספק כי בחוות דעתו של ד"ר פרס מוצאים להם ביטוי היבטים רפואיים שהם – האטיולוגיה הבלתי ידועה של המחלה – על קיום של נטיה משפחתית במחלה זו – וכל זה לצד גורמים חיצוניים.

ד"ר פרס מצא לכן לנכון מתוך ספקותיו לזקוף רק מחצית הנכות על חשבון השירות. אלא שהשאלה כאן חומקת ממעגל צר של סיבתיות רפואית – אל תוך המעגל הרחב יותר של הסיבתיות המשפטית.

אם להניח כי המערער גויס עם פרופיל 97 – אף אם הייתה נטיה סמויה – והמחלה אובחנה כעבור כ-4 שנים, אין להגיד כי זו החמרה של מצב שלא היה כלל קיים עת שגויס.

לא נראה כי עפ"י העובדות ניתן לקבוע גרימה כמשמעותה לאור ההלכה הפסוקה.

על יסוד דברי ב"כ המשיב לאחר שמיעת טענות הצדדים, אנו מקבלים את הערעור ואנו מבטלים את פס"ד ועדת הערעורים וקובעים כי מחלת המערער נגרמה ולא רק הוחמרה ע"י שירותו הצבאי.

.335 ע"א 87/*** ב"ל נ' קצין תגמולים

הכרה בהחמרה ע"י המשיב הפכה\ עפ"י הפסיקה בדבר גרימה משפטית, להכרה בגרימה.

.344 ע"נ 88/*** ע"י נ' קצין תגמולים

הכרה בבכטרב אצל טייס מסוקים. היו כאבי פרקים בלתי ספציפיים אך בית המשפט סירב לראות בהם גילוי קודם של המחלה וקבע הכרה בגרימה.

.345 ע"נ 80/*** מ"ז נ' קצין תגמולים

מחלת בכטרב. הכרה במחלתו של עובד מטבח – רס"ר בקבע, שהיה בתנאי שרות קשים במלחמת יום כיפור.

3300. ע"נ 12 – 09- ***** ו"ש נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים באר שבע, הרכב הש' בהט 29.10.15.

מחלת בכטרב. הכרה בהחמרה. המערער שרת בתפקיד הכרך במאמצים גופניים, עבודה פיזית והרמת משאות. במהלך השירות אובחנה מחלת בכטרב. בדיעבד היו למחלה ביטויים לפני השירות. המערער נשא אנטיגן HLA B27 וגם אביו חולה במחלה. קצין התגמולים, בהסתמך על חוו"ד פרופ' פרס, קבעה החמרה בשעור 25%. ועדת הערעורים העלתה חלקיות ההחמרה ל 35%.

בכצ'ט

2599. ע"נ 03/** שד"א נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ירושלים (הרכב הש' בן הדור) 24.10.07

מדובר במחלה המתבטאת בכיבים חוזרים בפה ואחת מהתופעות הבאות – כיבים בגניטליה, מעורבות עינית, תופעות עוריות, מבחן pathergy חיובי. נוספים לכך כאבי פרקים hla-b51 ונוכחות התומכים באבחנה. המחלה החלה בטירונות אם כי המערער סבל מאפטות בפה עוד קודם לגיוסו. לדעת ד"ר חצ'ק טראומה חיצונית יכולה לגרום להופעת מחלת פרקים דלקתית כמו בכצ'ט. 2 המומחים (חצ'ק ואהרונפלד) הסכימו כי הספרות מצביעה על הופעת המחלה לאחר טראומה קשה כמו צינתור ניתוח או חבלה חמורה. הועדה קבעה כי לא היתה חבלה כזאת במקרהו של המערער. לאחר ערעור בביהמ"ש המחוזי בו הוסכם על החמרה חזר התיק לועדה. הועדה התייחסה לתנאי השירות בטירונות גולני – שפשופים שריטות וחבלות יבשות, וקבעה החמרה של 25%. . הוגש ערעור ראה 2599א.

2599א ע"א 11223-07 פלוני נ' קצין התגמולים, מחוזי ירושלים. פס"ד מיום 25.12.07. פורסם בנבו.

               ביהמ"ש המחוזי שינה את חלקיות ההכרה בהחמרה מ 25% ל 40%. 

1565. וע' 1139/02 אלישע אדי נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' רביד

שלילת קשר בין טירונות חי"ר ואימונים למחלת בכצ'ט.

בעדותו של פרופ' ויינברגר עלה כי מחלת הבכצ'ט הינה מחלה רב מערכתית המתבטאת ב"אפטות, פצעים חוזרים בפה… פצעונים בעור, מסוגיםשונים, פצעונים או אפטות באשכים, דלקת של כלי הדם, דלקות עיניים חוזרות, דלקות פרקים או כאבי פרקים. יכולה להיות גם פגיעה במערכת העצבים המרכזית… וחסימות של כלי דם עורקיים." (עמ' 7 שורות 25-17).

מחלת התובע, כפי שהוגדרה ע"י מומחה המערער בעצמו, היא מחלה רב מערכתית, שאינה דומה למחלות פרקים דלקתיות אחרות ושדלקת פרקים או כאבי פרקים הינם סימפטום אחד בלבד מתוך שורה של סימפטומים. מכאן שטענת פרופ' וינברגר, כי היות וחבלה גורמת למחלת פרקים אינפלמטורית (עמ' 3 לחוו"ד) הרי המסקנה המתבקשת היא, כי חבלה גורמת למחלת בכצ'ט – אינה מתקבלת על ידי הועדה.

לופוס – זאבת

1877. ע"א 400/86 קצין תגמולים נ' שדה, פד"י לו' (1) 576.

לופוס. זאבת.

546. ע"א 99/**** בע"ד נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א.

זאבת (לופוס). הכרה בהחמרה עקב גורמים חיצוניים כחשיפה לשמש, יובש וזיהומים וירליים.

.837 ע"א 00/**** קצין תגמולים נ' א"ל, מחוזי חיפה

הוסכם כי מחלת הזאבת (לופוס) פרצה עקב נטילת תרופות ע"י המערערת. על סמך זאת הכירה הועדה בהחמרה 1/2.

ביהמ"ש ביטל את ההכרה. לטענת ביהמ"ש מדובר בהמשך מתן גלולות שקיבלה המערערת טרם גיוסה. לא הוכח (יותר נכון לא נתקבלה הטענה) כי הייתה התרשלות בהמשך מתן הגלולות. על כן בוטלה ההכרה. ביהמ"ש קבע כי רק התרשלות במתן התרופות יהיה בה כדי לחייב את צה"ל באחריות.

636. ת.א 1458/97 אייל כהן נ' סהר חברה לביטוח, מחוזי ת"א.

תיק ת"ד. הכרה בקשר בין מחלת זאבת (לופוס) והתאונה.

גם אם אניח לטובתה של הנתבעת כי מחלת הזאבת קיננה בתובע עוד לפני התאונה – ובהחלט לא ניתן לשלול אפשרות שכזאת – וכי המחלה לא נגרמה עקב התאונה, כטענת עו"ד שטיין, עדיין סבורני כי אין בכך כדי לפטור את הנתבעת מאחריותה. במקרה שכזה, יש להחיל, את מבחן "הגולגולת הדקה" ולאמץ את ההלכה הישנה והטובה שנקבעה ע"י בית המשפט העליון עוד בשנת 1969 בד"נ 12/63 ליאון נ' רינגר ואח', פ"ד יח (4) 701.

2660. ע"נ 98/*** ב"ר נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' וגנר) 29.6.05

מחלת זאבת (לופוס) וחשיפה לשמש.

מטעם המערערת ד"ר רוזנר. מטעם קצין התגמולים פרופ' אהרנפלד ופרופ' פרס. המערערת טענה לתנאי שרות שכללו חשיפה מרובה לשמש. עובדתית נקבע שלא היתה חשיפה מרובה, ולא יותר ממה שנחשפה לפני כן באזרחות. המחלה פרצה בתקופת השרות. נקבע כי גם המומחים מטעם המשיב מכירים בקשר כלשהו בין חשיפה לשמש לפרוץ המחלה והמחלוקת היא מידת החשיפה הנדרשת. מסכימים כי חשיפה לשמש עלולה לגרום החמרה למי שכבר חולה. המערערת היתה חשופה לשמש טרם הגיוס וגם נטלה גלולות. קרוב לוודאי שהמחלה כבר קיננה בה וקיימת סבירות גבוהה כי המחלה החמירה והבשילה בזמן השרות. קובעים החמרה בשעור מחצית מהנכות.

2673. ע"נ 04/*** א"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' שר) 1.1.08.

המערער שרת כאלחוטן. במסגרת תפקידו חשוף לקרינה ממנורות ניאון, מחשבים, חוטים וכבלים חשמליים ואנטנות שהיו בבסיס. במהלך השרות לקה בטרומבוציטופניה (ITP). שלוש שנים לאחר השרות אובחנה מחלת זאבת (לופוס). אין מחלוקת שהטרומבוציטופניה היתה ביטוי ראשון למחלת הזאבת. תביעתו להכרה במחלת הזאבת נדחתה על סמך חוו"ד פרופ' אהרנפלד. ערער, תוך הסתמכות על חוו"ד פרופ' רוזנר. הערעור נדחה. התקבלה עמדת פרופ' אהרנפלד שעל סמך הידע הקיים כיום לא ניתן לקשור בין תנאי השרות למחלה. צוין שרמות הקרינה מהמנורות ומהאנטנות לא חרגו מהתקן המותר. (ערעור למחוזי – ע"א 269/08 ובר"ע לביהמ"ש העליון – רע"א 3121/09 נדחו ).