צליאק (כרסת)

1976. ע"נ 87/*** א"ע נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' קווארט. 16.10.91.

השפעת גורמים חיצוניים על מחלת צליאק היא בגדר תיאוריה במחלוקת ולא אסכולה. מקבלים את חוו"ד ד"ר גילון. אין קשר. (ראה שינוי ב – 788)

807. ע"נ 87/*** א"ע נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' בן חיים. 26.12.99. צליאק. צריכה מוגברת של לחם (גלוטן) מהווה רכיב גרימתי לצורך הוכחת הקשר הסיבתי, להתבטאותה הסימפטומטולוגית של המחלה, אצל מי שהם בעלי נתונים גנטים מתאימים. מתח נפשי אינו תנאי סביבתי מוכר באטיולוגיה של המחלה. הוכרה החמרה על יסוד צריכת הלחם, אצל מערער שאובחן בינקות כחולה במחלה, אך לא סבל מסימפטומים עד השירות הצבאי.

512. ע"נ 97/*** פ"מ נ' קצין תגמולים, הרכב גנון

צליאק. הכרה בגרימת המחלה עקב מתח נפשי מאחר ופרצה במהלך שרות קצר.

"בענייננו, העוררת שירתה בצה"ל חודשים מספר בטרם החלו להופיע סימני המחלה, השלשולים, כאבי הבטן והירידה במשקל…. גילוי המחלה בנסיבות אלה, כאשר מדובר אמנם במחלה שמקורה תורשתי, אך היא מתפרצת תוך כדי השירות הצבאי הקצר, מעורר חזקה המעבירה את ההוכחה על המשיב ועליו לסתור קיום קשר סיבתי. בעניין זה, אין להתעלם מדבריו של פרופ' עינת אשר אומר בהגינותו כי יש תאוריות שצריך גם גורם סביבתי שיגרום להתפרצותה וגורם סביבתי זה אינו ידוע. מאידך אין הוכחה לגורם חיידקי זיהומי או נגיפי. אפשר לומר כי פרופ' עינת קובע שיש צורך בקיום מבנה גנטי מסוים בחולה כתנאי להופעת המחלה, אך יחד עם זאת, גם הוא מסכים שהמחלה זקוקה "לגורם סביבתי שאופיו אינו ידוע"".

"לדעתנו אין לומר במקרה זה שנסתרה החזקה ואין מקום לשלול את ההכרה בכך שתנאי השירות הם שגרמו למחלה. סביר יותר להניח כי אם נדרש גורם חיצוני וסביבתי כטריגר לפרוץ המחלה, הרי שזה מצוי בתנאי השירות הצבאי של העוררת ששירתה אך זמן קצר לפני פרוץ המחלה. גם אם קיים ספק בעניין זה, אנו מפעילים ספק זה לטובתה של החייל. העובדה היא שהמחלה פרצה בזמן השירות. השלשולים ארעו בזמן השירות הצבאי ולא היו קיימים לפני השירות. השלשולים ושאר הסימפטומים התגלו כולם בזמן השירות וסביר מאוד להניח שהם קשורים עם השירות". הועדה הכירה בגרימה.

810. ע"נ 98/*** ג"ד נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' בן חיים

צליאק. שלילית קשר בין המחלה ללחץ פיזי או נפשי. צריכת לחם הוכרה כגורם הדק לפרוץ המחלה במועד שפרצה. צרך בשירות אך גם מחוץ לשירות. נקבעה החמרה 70%. קצין התגמולים ערער, ובמחוזי שונה בהסכמה ל 50% החמרה. (ע"א 00/**** קצין תגמולים נ' ג"ד 810א)

2312. ע"א 86/*** י"ג נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה 26.2.87.

צליאק. הכרה במתח נפשי כגורם לפרוץ המחלה. לא התקבלה הטענה שלא נותרה נכות בשל הכרסת מהטעם שכל עוד הנכה לא יאכל דגנים הוא לא יסבול. זו מגבלה ולכן גם נכות ויש לקבוע בגינה שעור נכות.

808. ע"נ 99/*** נ"י נ' קצין תגמולים

צליאק ומתח נפשי. מספרו של NELSON נמצאנו למדים כי בפתוגנזה של מחלת הציליאק מתקיימת אינטראקציה בין שלושה גורמים: רעלת דגנים, פרה – דיספוזיציה גנטית וגורמים סביבתיים. במקרה שלפנינו, בשונה ממקרים אחרים, לא נטען כי תנאי שירותו של המערער גרמו לו לצריכה מוגברת של לחם המכיל גלוטן, שנוכחותו הינה תנאי בל יעבור לפרוץ מחלה זו.

מסקנתנו היא כי צודק המשיב בטענתו כי לחץ נפשי אינו נזכר בספרו של נלסון כטריגר לפרוץ מחלת הציליאק, ואין הוא נמנה על רשימת הגורמים הסביבתיים שפורטו שם, כך קבענו גם בע"נ 205/87 אוהד עופר נ' קצין תגמולים (לא פורסם).

עם זאת, גם בהעדרה של אסכולה רפואית הקובעת קשר סיבתי בין דחק נפשי ובין מחלת הציליאק עדיין פתוחה הדרך בפני המערער להוכיח כי במקרה הקונקרטי שלו נגרמה המחלה עקב תנאי שירותו. משמעותה של העדר אסכולה כאמור היא כי נטל ההוכחה שמחלתו נגרמה עקב תנאי השרות נשאר רובץ על המערער (ראו הלכת קליג' הנ"ל).

המערער מבקש להסתמך על ע"א (חיפה) 226/86 גלבפיש נ' קצין תגמולים, שם הכיר ביהמ"ש המחוזי במתח נפשי כגורם להתפרצות מחלת הציליאק. עיון בפסק דינו של ביהמ"ש המחוזי מביאנו למסקנה כי אין להשוות בין המקרה שנדון שם לפנינו היום: ראשית, ביהמ"ש המחוזי ציין כי "המומחה מטעם המערער מביא בחוו"ד ביסוס מרשים לעמדתו מנסיונו וממחקריו ומביא גם דעות נוספות של מומחים התומכים בעמדתו".

לצערנו אין אנו יכולים לומר דברים דומים בנוגע לחוו"ד של פרופ' לרנר. שנית, המתח הנפשי שנדון שם נגרם עקב שרות בלבנון, תוך היחשפות קבועה ומתמדת למארבים, מלכודות ופגזים במשך 7 חודשים, ואילו כאן מדובר בחשיפה נטענת לתנאי היגיינה ירודים במשך כ– 24 שעות בלבד.

1123. ע"א (חי') 02/ **** שב"א נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה

צליאק. ביטול פס"ד של ועדת הערעורים שקבעה קשר של החמרה, בגלל צריכה מוגברת של מאפים בשירות. נקבע, עפ"י דעת הרוב, שהדבר לא גרם להופעת המחלה וגם לא להחמרה קבועה, אלא החמרה זמנית בלבד שחלפה לאחר אבחון המחלה ושינוי הרגלי התזונה.

ביה"מש נחלק בשאלה אם ההחמרה במצבו היתה זמנית בלבד, או שמא לא הוכח שההחמרה חלפה ואין עוד קשר סיבתי בין מצבו של המערער לבין שרותו הצבאי. הרוב בביהמ"ש קבע כי על מנת שהחמרת מחלה תוכר ככזו המזכה בזכויות עליה לגרום לנכות או להחמיר את נכותו של תובע הזכויות. במקרה דנן עולה מחוו"ד המומחה שנתקבלה שמצבו של המערער אף שופר עקב גילוי מחלתו תוך שירותו הצבאי, ולפיכך יש להכיר כהחמרה רק בתקופת השירות שבה סבל מסימפטומים עד לאבחון המחלה.

1363. ע"נ 99/*** ו"ז נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' רביד

צליאק. הערעור נדחה. נטען שהמערער נאלץ בשל תנאי השירות לצרוך כמות לחם גדולה. נקבע: לא מקובל שמי ששרת באזור המרכז, בתנאי קל"ב, בסיס פתוח ועם חדר אוכל, יכול לבוא בדרישה כלשהיא לשלטונות הצבא על תנאי אכילתו. מי שיכול לבוא בטענות שכאלה הוא החייל הקרבי המצוי בתנאי שטח ימים רבים או בתנאי מלחמה במשך ימים ארוכים, אשר יכולים ליצור הכרח של ממש, כאשר לא מגיעה אספקה סדירה של מזון מגוון – לאכול כמויות גדולות של לחם, ולהבדיל מי שנמצא בתנאי שבי וסבל מתזונה לקוייה. המערער יכול היה לסעוד בחדר אוכל, להביא מזון מהבית או לקנות מזון מגוון באזור בו שירת. בחר בחירה מודעת לצרוך לחם ומוצרים מכילי גלוטן.

1245. ו"ע 00/*** צ"ק קרן נ' קצין תגמולים

צליאק. המערערת טוענת כי המזון שאכלה בזמן השירות הצבאי הוא שהביא להתפרצות מחלתה.

בשירותה בקריה יכלה ללכת לחדר האוכל, אך היא מרצונה העדיפה לאכול בחוץ. יחד עם זאת מעדותה עולה שאכלה דברים שונים כאשר קנתה בחוץ ובודאי לא רק לחם (המבורגר, צ'יפס, סלטים). הועדה אינה מקבלת את הטענה כי המערערת אכלה רק לחם או שהייתה עלייה גדולה ברמת הגלוטן שצרכה עקב תנאי שירותה. מעדותה עולה שאכלה אוכל מגוון. תנאי שירותה איפשרו לה נגישות לכל סוגי המאכלים לכן אין מצוא קשר בין תנאי השירות של המערערת למחלתה.

2388. ו"ע 04/*** ד"נ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב יעקובוביץ. 11.6.06

צליאק. במהלך השרות צרך המערער צריכה מוגברת של לחם ופסטה. היה בכך כדי להחמיר את מחלת הצליאק בה לקה עוד עובר לגיוסו [זאת ע"ס אנמיה לפני הגיוס. האבחנה נעשתה רק לאחר הגיוס]. לפי הבדיקות כיום שומר על דיאטה ללא אנמיה, שלשולים או כאבי בטן. בהעדר אינדיקציה לבדיקות דם עדכניות וביופסיה עדכנית של התרסריון אין בידי הועדה אלא לקבוע שלא נותרה החמרה קבועה. מצבו כיום אינו קשור להחמרה בשרות שחלפה, אלא למהלך הרגיל והטבעי של המחלה.

1479. ע"נ 02/** דפ"ר נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ירושלים (הרכב הש' בן הדור).

צליאק. אין לנו ספק כי המערער צרך לחם בעת הארוחות – בכמות גדולה יותר מאשר לפני הגיוס – ברם הקביעה כי אכל שלוש ככרות לחם ליום מוגזמת ואינה מקובלת עלינו.

פסיקה קודמת ]ע"א 226/88[ של בית המשפט המחוזי חיפה ]נזכר בס' 6 לפסק הדין[ בו נקבע כי

תנאי מתח עלולים לגרום להתפרצות המחלה – ומאחר ובמהלך השירות היתה המערערת נתונה במתח הוסק כי המחלה הוחמרה.

שונה המצב בענייננו מאחר ודחינו את הטענה של "דחק נפשי" ומאחר והשירות היה קצר יחסית ומצב המערער הוטב לאחר דיאטת הגלוטן.

המחלה היתה אסימפטומטית ובמהלך השירות הופיעו הסימפטומים הביאו לגילויה. אם היתה פגיעה ברירית היתה זו עוד טרם הגיוס ולא הובאה בפנינו שמץ ראיה כי היתה החמרה. יתכן והיתה החמרה זמנית עקב צריכת הלחם בעת השירות – לא הובאה ראיה כלשהי כי זו נותרה עד היום. הערעור נדחה.

1381. ע"נ 02/*** ט"ג נ' קצין תגמולים, הרכב שבח.

צליאק. הכרה בהחמרה בגלל הגברת צריכת דגנים בשירות. היום לא יכולה לאכול קמח מבלי שיופיעו כאבי בטן ושלשולים כך שלא ניתן לומר שאין בעיה. ד"ר גילון הודה בח"נ כי בצבא צריכת גלוטן מוגברת בהשוואה לחיים האזרחיים. הסכים כי יש מצב שהמחלה לא תפרוץ ללא צריכה מוגברת של לחם. נקבעה החמרה כי טרם הגיוס סבלה לעיתים מכאבי בטן והיו ארועי שלשולים.

2475. וע 04/*** תש"מ נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ראשל"צ (הרכב הש' יעקובוביץ) 16.10.06

המערער קושר את מחלת הכרסת בצריכת כמויות גדולות של גלוטן במהלך השירות. המשיב הגיש תצהיר של מפקד המטבח לפיו הוגש לחיילים בבסיס מזון מגוון אשר אפשר לכל סועד לבחור את מזונו לפי טעמו והעדפותיו. הועדה קבעה כי בזמן השירות ובעטיו אכן חלה החמרה במחלה, שהיה לה ביטוי באנמיה, עוד טרם הגיוס, אולם קבעה בהסתמך על תוצאות בדיקות דם כי החמרת המחלה חלפה. הערעור נדחה.

3008. ע"נ 07/**** פלונית נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' רביד. 24.8.11

מחלת צליאק. (ד"ר גילון/ פרופ' רטן). הערעור נדחה ונקבע שאין קשר לשירות. המערערת שרתה בבסיס בו חדר אוכל מסודר וארוחות מגוונות. יכלה גם לצאת הביתה או לקנות אוכל בסופר בחוץ. בחירתה לאכול מאכלים שיש בהם גלוטן, שהם אותם מאכלים שאכלה טרם שירותה, שולת קיום קשר סיבתי לשירות. מקבלים את עמדת ד"ר גילון לפיה אין בספרות הרצינית איזכור למתח נפשי כגורם למחלה. מציינים כי גם במקרים בהם הכירו ביהמ"ש בקשר בין השירות למחלה, נקבעה החמרה זמנית וחולפת אשר חלפה משקיבל עליו המערער משטר של אכילת מזון נטול גלוטן.

רגישות לחלב/ חסר לקטזה

1756. ע"א 02/*** עב"ס נ' קצין תגמולים, הרכב גנון

קובעים עובדתית שהמערערת הגבירה את צריכת החלב בשירות. לא אכלה בסדירות וארוחות מלאות, וגם אם עשתה כן באופן חלקי מרצונה על רקע תנאי שירותה בבסיס הסגור בגולן שאין בו אופציות תזונתיות אחרות, הרי התנהגות זו היוותה חלק מתנאי השירות לשגרת חייה. סביר מאוד שהמחלה הרדומה פרצה דווקא בזמן השירות על רקע זה, ולכן הורם הנטל להוכחת קשר סיבתי משפטי ורפואי. אלמלא נאלצה לספק את עיקר מזונה ממוצרי החלב הרבים, יש והנטיה הגנטית המולדת שלה (חוסר באנזים לקטז ורגישות לחלב) לא היתה הופכת ופורצת למחלה פעילה של ממש. הפגם המולד הפך למחלה בעקבות תנאי השירות. (ד"ר עינת הסביר כי מדובר בשלשול על רקע חסר בלקטוז, שנבע מהגברת צריכת מוצרי החלב. אולם לדבריו אין כל שינוי או החמרה בחסר הבסיסי, השלשולים הינם פונקציונליים ולא חל בגינם נזק למעי והפחתת צריכתם תחזיר המצב לקדמתו. הועדה התעלמה מניואנס זה וקבעה כי יש כאן מום מולד שפרץ עקב תנאי השירות והכירה בגרימה). פסה"ד אושר במחוזי בע"א 1976/05. (1756א).