סכרת סוג 1

.299 ע"א 96/**** פ' נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה.

סכרת סוג 1. הכרה בגרימה עקב תנאי שרות שכללו מתח נפשי, מאמץ גופני וזיהום וירלי.

1307.     ע"נ 881/00 מ"א נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' טובי פרידמן. 11.10.05. פורסם בנבו.

               סכרת סוג 1 ומחלה ויראלית.

"השאלה שהועמדה להכרעתנו ע"י ביהמ"ש המחוזי, היא, כאמור:

הקשר בין המחלות הויראליות בהן חלתה המערערת, במהלך שירותה הצבאי, לבין מחלת הסוכרת שלקתה בה.ב

אין חולק כי המערערת חלתה, במהלך שירותה בצאי, במחלות ויראליות, בתדירות גבוהה.ו

טענת המשיב היא כי המערערת לא הוכיחה שהזיהומים נגרמו למערערת עקב שירותה בצה"ל, וכן לא הוכח כי קיים קשר בין הזיהומים הויראליים ומחלתה של המשיבה.נ

אין ספק כי המחלות הזיהומיות בהן לקתה המערערת הן הצטננויות והתקררויות, שאדם רגיל עלול ללקות בהן במהלך שגרת יומו.ב

בתצהיריה של המערערת, שלא נסתרו, היא פרטה המועדים בהם לקתה בזיהומים הויראליים ומדובר בזמנים בהם התנהלה שגרת יומה במסגרת שירותה בצבה"ל ובתנאי השירות, שפורטו שם ושתוארו אף בפסק הדין נשוא הערעור ובפסק דינו של ביהמ"ש המחוזי, שאיננו רואים מקום לחזור עליהם שוב.ו

על כן יש לקבוע כי קיים קשר בין אותן מחלות ויראליות לבין שירותה הצבאי.נ

השאלה שנותרה לבירור היא איפוא שאלת הקשר בין המחלות הויראליות לפרוץ המחלה.ב

גם בשאלה זו, אין למעשה מחלוקת בין המומחים, הן מטעם המערערת והן מומחה המשיב, כי מחלות ויראליות עשויות להוות גורם לפרוץ מחלת הסוכרת.ו

בהסתמך על הספרות הרפואית, הסכימו המומחים הרפואיים כי בנוסף לנטייה  גנטית, יש צורך גם בגורם סביבתי לפרוץ המחלה. המומחים הרפואיים כולם, הסכימו על כך כי מחלות ויראליות עשויות להוות גורם שכזה.

המחלוקת בין המומחים נסבה סביב השאלה מהו משך הזמן שבין החשיפה לגורם הסביבתי, קרי המחלות הויראליות, לבין פרוץ מחלת הסוכרת.

בעוד שהמומחה מטעם המשיב, פרופ' עינת, קבע כי נדרש טווח זמן של " מספר שנים עד שנים רבות (ההדגשה לא במקור) "ולכן אין להתייחס לסוכרת התלויה באינסולין הפורצת כשנה ורבע לאחר הגיוס, כפי שזה אירע אצל גב' מידן, כלסוכרת הנגרמת על ידי גורם סביבתי, נגיפי או אחר, הקשור לשירות הצבאי". (ראה עמ' 2 לחוות דעתו של פרופ' עינת, מיום 23.10.00).

הרי שהמומחים מטעם המערערת, בהתבסס על הספרות הרפואית העדכנית (ספר הלימוד ברפואה פנימית, הריסון, מהדורה 15) קבעו כי משך הזמן הנדרש בין החשיפה לגורם הסביבתי, קרי המחלות הויראליות לבין פרוץ מחלת הסוכרת, הינו "חודשים עד שנים" (ההדגשה לא במקור).

על כן, בהסתמך על חוות הדעת של המומחים מטעם המערערת והאסמכתאות עליהן התבססו, אין לשלול את הקשר שבין המחלות הויראליות בהן לקתה המערערת במהלך ועקב שירותה הצבאי לבין מחלת הסוכרת בה חלתה 14 חודשים לאחר תחילת שירותה.

אנו מעדיפים, לענין זה את חוות הדעת של המומחים מטעם המערערת, על פני חוות דעתו של המומחה מטעם המשיב.

בהתאם לכך, הערעור מתקבל ואנו קובעים כי המערערת הרימה את נטל ההוכחה המוטל עליה ויש להכיר במחלת הסוכרת מסוג 1 ממנה סובלת המערערת כמחלה שנגרמה בזמן ועקב השירות הצבאי.

 3567.     ע"נ 22661-06-17 פלונית נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' אגי. פס"ד מיום 3.10.20, לא פורסם.

               סכרת סוג 1 וזיהום ויראלי. מטעם המערערת פרופ' רפופורט. מטעם המשיב פרופ' וייס.

               המערערת חלתה בשפעת. טענה כי ההידבקות בשפעת היא עקב השירות, וכי מחלת סכרת סוג 1 פרצה כתוצאה מכך.

               הערעור נדחה בנימוק שלא הוכח הקשר בין הזיהום הוירלי לפרוץ מחלת סכרת סוג 1.

"בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי בין התפרצות סוכרת מסוג 1 בעקבות מחלה זיהומית, פרופ' וייס מסכים כי "הספרות הרפואית מדווחת על מספר מחלות זיהומיות אשר בעקבותיהן אובחנה סוכרת המלווה בחמצת, כפי שהיה אצל המערערת. בהקשר זה, האגודה האמריקאית למחלות משפחה מציינת את דלקת הריאות, זיהום רב מערכתי וזיהומים בדרכי השתן, אך אינה מציינת שפעת בסיטואציה זו. מבחינת המחוללים הזיהומיים, מזוהים מספר חיידקים ופטריות אך לא וירוס השפעת ככאלו הגורמים להתפרצות סוכרת מסוג 1"…..

טענת פרופ' רפפורט, המומחה מטעם המערערת הייתה כי הספרות הרפואית מכירה במחלות וירליות כגורם הדק לפרוץ סוכרת 1…….

פרופ' וייס הסכים כי קיימים מחקרים המצביעים על קשר סיבתי בין מחלות מסוימות לבין מחלת סוכרת 1. לדבריו, הספר של הריסון עליו מסתמך המומחה מטעם המערערת, במהדורתו העדכנית, מציין כי מניחים שגורמי הדק לגרימת סוכרת כוללים מספר וירוסים שהבולטים ביניהם הם ורוסי מעיים ואדמת. פרופ' וייס גם מסכים כי מחלות זיהומיות קשות כמו: דלקת ריאות וזיהומים קשים בדרכי השתן יכולים להוות גורם הדק לפרוץ הסוכרת. במחקרים אחרים נמצא קשר בין "שפעת החזירים" לבין פרוץ סוכרת 1. פרופ' וייס נסמך על מאמר של  [1]Azulay שמציין שורה של חיידקי גרם-שליליים, חיידק השחפת ופטריות כקשורים להתפרצות הסוכרת. יחד עם זאת, בחקירתו הודה פרופ' וייס כי מאמרו של אזולאי כלל לא בדק את וירוס השפעת, ולכן לא רלבנטי לעניין שבמחלוקת. יחד עם זאת, לטענת פרופ' וייס אין מחקר בעל תקפות גבוהה המצביע על קשר סיבתי בין מחלת שפעת עונתית כמו זו בה חלתה המערערת לבין פרוץ הסוכרת. …

ואכן, המאמר היחיד שהוצג בפני הוועדה ממנו ניתן ללמוד על קשר אפשרי בין מחלת השפעת לפרוץ סוכרת הינו מאמרו של Karagolam [2] אשר מסקנתו הייתה כי "ורוסי מעיים ווירוסים של דרכי הנשימה, בתוספת לשינויים עונתיים, יכולים לשחק תפקיד בחקר התהוות המחלה וההופעה הקלינית של סוכרת סוג 1". זוהי האסמכתא הרפואית היחידה שהוצגה על ידי המערערת. המאמר הינו בעל תקפות נמוכה, בשל כשלים עליהם הצביע פרופ' וייס בחוות דעתו המשלימה השנייה…..

ועלינו לשאול, האם די במאמר יחיד בעל אימפקט פקטור נמוך יחסית, כדי להכריע בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי? האם יש במסקנות המאמר של קרגולם כדי להכריע את הכף ברמה של "מתקבל מאד על הדעת" לטובת קיומו של קשר סיבתי רפואי בין מחלת השפעת לסוכרת?  …..

צודקת ב"כ המשיב בטיעוניה בסכומים, כי נוכח הלכה זו, העמדה הרפואית שהציג המומחה מטעם המערערת, אשר נסמכת על מחקר בודד לא יכול לשמש בסיס לקיומה של אסכולה רפואית. זאת ועוד. המחקר עצמו מאשר כי שאלת הקשר הסיבתי של סיבה-תוצאה בין מחלה וירלית לפרוץ סוכרת עדיין במחלוקת. גם מסקנת המחקר נוקטת בלשון זהירה של "יכול לשחק תפקיד" בחקר התהוות המחלה ולא קובע באופן חד ערכי קשר סיבתי בין המחלות הוויראליות שנדונו לבין פרוץ הסוכרת. המחקר לכל היותר מדבר על כיווני מחשבה וקיום צירוף מקרים נסיבתי אך לא קובע קשר של סיבה ותוצאה בין מחלת שפעת לבין פרוץ סוכרת סוג 1, וזאת לפני שדנו בטענות המשיב לגבי התקפות המדעית החלשה של המאמר, כפי שציין פרופ' וייס בחוות דעתו המשלימה השנייה….

המסקנה המתבקשת מן האמור לעיל הינה, כי המערערת לא הרימה את נטל השכנוע המוטל עליה ברמה של 'מתקבל מאד על הדעת' להוכיח קיומה של אסכולה רפואית מבוססת ומוכרת התומכת בקשר סיבתי בין מחלת השפעת לבין פרוץ הסוכרת אצלה. סמיכות זמנים לכשעצמה, אין די בה להוכחת הקשר הסיבתי-הרפואי הנדרש בפסיקה".

 

 

1482. ע"א 01/**** קצין תגמולים נ' ו"ג מחוזי תל אביב

סכרת סוג 1. פרופ' קרסיק/ פרופ' סגל. הכרה בהחמרת המחלה עקב מתח נפשי.

אמנם לא עלה בידיו של גיל להצביע על אירוע נקודתי שבעקבותיו התפרצה המחלה, אך האירועים הטראומטיים אשר נאלץ להתמודד עימם על אף מגבלותיו הרפואיות, היוו "טריגר" לחשיפת המחלה בעיתוי המוקדם שבו פקדה אותו. ודוק, אין חולקין כי הפרופיל הרפואי של גיל הורד ל-31 אך הדבר לא בא לידי ביטוי בתנאי השירות, בעיתו. סמיכות הזמנים בין ההתערבות הכירורגית, (הארתרוסקופיה), ביוני 1996 להתפרצות החריפה של הסוכרת באוקטובר 1996, מצביעה ברמה העובדתית, על קשר בין האירועים. הקשר הסיבתי שנקבע ע"י הועדה, בין המחלה לבין השרות, הוא נגזרת של מסקנה משפטית נכונה, אליה הייתה רשאית ועדת הערעורים להגיע על סמך מסכת הראיות, אף אם לא הוכח אירוע טראומטי מסוים, הוכחה מסכת של אירועים עליהם ביססה הועדה את קביעת הקשר הסיבתי לשירות (ע"א 188/75 גיורא ביבר נ' קצין התגמולים פ"ד ל (3) 172, 174 ו– 177). מדובר במחלוקת בין שני מומחים רפואיים. הועדה הייתה רשאית להעדיף את חוות דעתו של ד"ר סגל ויחד עם זאת להגיע למסקנה המשפטית כי הקשר הסיבתי בין השירות הצבאי למחלת הסוכרת, הוא קשר של החמרה בלבד. כפועל יוצא קבעה הועדה את שיעור ההחמרה, שאף הוא נגזרת של שיקולים עובדתיים ומשפטיים, המובילים למסקנה משפטית. להיעדר אסכולה רפואית לגבי מחלת הסוכרת אין השפעה על התוצאה במקרה שבפנינו, שכן גם ללא קיומה של אסכולה ניתן להוכיח כי במקרה קונקרטי נגרמה החבלה עקב תנאי השירות ע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ (1) 529, 539). מצאנו בנוסף כי התקיים המבחן המשולב לבדיקת הקשר הסיבתי, אשר נקבע בהלכת אביאן (דנ"א 5343/00, פ"ד נו (5) 732) וכי האירועים שהביאו להחמרת המחלה לא היו טריוויאלים.

1638. ע"נ 99/*** מ"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים

סכרת סוג 1. המערער התלונן על תסמינים גופניים ותלונתו לא זכתה להתייחסות. חוסר האמון לתלונות, הסרוב לתת טיפול רפואי וכפייתו לתפקד כרגיל מהווים גורמי דחק. הכרה בהחמרה עקב כך.

269. ע"אנ 98/**** ש' נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה. 3.2.99.

סכרת סוג 1. פרופ' קרסיק + פרופ' זוהר/ פרופ' רז וד"ר סגל. גם לדעת פרופ' קרסיק מטעם המשיב, מתח נפשי יוצא דופן וחריף יכול להשפיע על התפתחותה של מחלת סכרת סוג 1. משהחל התהליך האוטואימוני של פגיעה בתאי ביתא בלבלב, בכוחו של דחק נפשי חריף להביא להתפרצות המחלה בתוך זמן קצר, שבלעדיו היתה מתפרצת בשלב מאור יותר בעתיד או לא היתה מתפרצת כלל. המצב עד פרוץ המחלה אינו בגדר נכות או פגיעה בכושר. יש להכיר בגרימה.

התייחסות לדו"ח האגודה לסכרת: "לא יהיה זה למותר לציין, כי קצין התגמולים פנה לפרופ' רז בתוקף היותו יו"ר האגודה לסכרת וביקש להקים ועדה שתבחן את הקשר בין מצבי דחק למחלת הסכרת על שני סוגיה ותגבש המלצות בנושא זה. פרופ' רז נענה לפניה הנ"ל והקים ועדה שעל 9 חבריה נמנו בכירי המומחים ברפאויים בתחום הסכרת. פרופ' רז עמד בראש ועדה זו וד"ר סגל היה אחד מחבריה. בפנל האמור ישבו רופאים שהם בעלי דעות שונות ואף על פי כן, הוציאו מסמך משותף ביחס לדברים שלגביהם יכולה להיות הסכמה, חרף חילוקי הדעות. המסמך אמנם אינו חוות דעת רפואית פורמלית, אך הוא בהחלט מהווה דין וחשבון רפואי כבד משקל, של מומחים. המסמך הוזמן ע"י משרד הבטחון כדי לשמש בסיס למדיניות והכרעות, אך משנודעו תוצאות הדו"ח, בחר משרד הבטחון להתנער ממנו, משום מה. מאז אין המשיב סומך על דו"ח הוועדה".

278. ע"נ 96/** ש"ס נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' גנון.29.4.99.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי בסמיכות זמנים. הכרה.

התייחסות לדו"ח האגודה לסכרת: "בפאנל האמור ישבו רופאים שהנם בעלי דיעות שונות ואף על פי כן, הוציאו מסמך משותף ביחס לדברים שלגביהם יכולה להיות הסכמה, חרף חילוקי הדיעות. המסמך אמנם אינו חוו"ד רפואית פורמלית אך הוא בהחלטת מהווה דין וחשבון רפואי כבד משקל, של מומחים. המסמך הוזמן ע"י משהב"ט כדי לשמש בסיס למדיניות והכרעות, אך משנודעו תוצאות הדוח, בחר משרד הבטחון להתנער ממנו, משום מה ומאז אין המשיב סומך על דוח הועדה".

.279 ע"נ 94/* י"ג נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' גלדשטיין.

סכרת סוג 1. מספר מקרים שנדונו במאוחד. הוועדה העדיפה את דעת המומחים מטעם המשיב על פני דעת מומחה המערערים.

"לא התרשמנו כי ישנן הוכחות מדעיות ברורות וחד משמעיות, המסתמכות על מחקרים מבוקרים בבני אדם, המצבעיות על קשר ישיר בין לחץ נפשי או גופני לבין פרוץ מחלת הסוכרת. אי לכך, באשר לשאלה זו אנו קובעים כי אין קשר סיבתי – רפואי בין דחק נפשי או גופני לבין פרוץ מחלת הסוכרת במועד מוקדם מהמועד ש"יועד" לה עפ"י המהלך והקצב הטבעי של התקדמות המחלה. אולם לכך קיים חריג והוא כאשר קיים אירוע טראומטי משמעותי ביותר ומיד לאחריו בסמיכות זמנים כה ניכרת מתגלה המחלה."

כלהערעורים דחו, למעט אחד של חייל שהיה בתנאים חריגים של מאמץ נפשי וגופני ולגביו הוכרה החמרה במחצית.

התייחסות לדו"ח האגודה לסכרת: לכאורה המלצות הפאנל היו צריכות להוות חוות דעת מנחה למשיב באילו מקרים יש להכיר במחלת הסוכרת כנגרמת תוך ועקב השירות ובזאת למנוע התדיינות משפטית. אולם, לצערנו, לא כך הם פני הדברים. הפאנל הגיש את מסקנותיו למשיב בדו"ח מיום 28.7.96.

מקריאת דו"ח פאנל הרופאים ברור כי פאנל זה חיווה את דעתו בעניין המחלה והגורמים לה, אך בנוסף לכך המשיך וחיווה דעתו בענייני מדיניות משפטית.

מהאמור לעיל נובע כי וועדת הערעורים אינה יכולה להתייחס לדו"ח הפאנל כאל חוות דעת רפואית אחת מגובשת. בודאי שאין היא יכולה להתייחס למדיניות המוצעת בה למשיב, שהיא מדיניות שהיא ניתנת לשינוי ולשיקול למשיב.

המשיכו במכתב תגובה של פרופ' רז שישב כיו"ר הפאנל למסקנות מומחי המשיב פרופ' זוהר, ד"ר גילון ופרופ' פרס, ומתגובה זו נושבת אותה רוח של שלילה מוחלטת של מסקנותיהם וחוזר חלילה.

963. ע"א 96/*** ג"ש נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א, 3.3.97.

סכרת סוג 1. אושר פס"ד של ועדת הערעורים ששלל קשר בין המחלה לשרות.

הועדה בחנה את חוות הדעת שהובאו בפניה והגיעה לכלל מסקנה כי מחלתו של המערער לא פרצה עקב שירותו הצבאי. הועדה ביכרה את דעתו של פרופ' זוהר על זו של ד"ר סגל, אם כי לא הכריעה במחלוקת לענין המחלה, כעולה מהרישום מיום 25.8.89, אם מדובר במחלה ויראלית, כגירסת ד"ר סגל או בקטריאלית, כדעתו של פרופ' זוהר. עוד קבעה הועדה, כי גם אם תאמר שמהערער סבל ממחלה ויראלית, הרי שאין לראות בתנאי שירותו של המערער לכשעצמן משום "טריגר", מה גם שהמחלה פרצה זמן קצר לאחר גיוסו של המערער, כגירסתו של פרופ' זוהר. לאחר ששקלנו בכובד ראש את טענות ב"כ בעלי הדין מצאנו כי לענין ההתרשמות מחוו"ד הרפואיות אין בידנו פררוגטיבה עדיפה על זו של הועדה שבין חבריה מצוי רופא שהינו אדם מקצועי, המצוי בתורת הרפואה, מה שאין כן בדרגת הערעור. מעבר לאמור לעיל, נראה לנו כי אין אנו צריכים להציב עצמנו במקומם של המומחים חכמי הרפואה ומוטב שנישאר בתחום תפקידנו כחכמי המשפט ונשאיר את העיסוק בתורת הרפואה לבקיאים בה (השווה עא 472/81 קצין התגמולים נ' אברג'יל פ"ד לז(2) 785 מפי השופטת נתניהו).

הועדה היתה רשאית להעדיף חוות דעת האחת על רעותה ובענין זה אין לנו להתערב בנסיבות מקרה זה.

נתנו דעתנו גם לטענה כי הנטל הרובץ לפתחו של המערער אינו כבד במיוחד, ודי אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאד על הדעת שאמנם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לפרוץ המחלה. אף סבורים אנו כי לא עלה בידי המערער להרים את הנטל להוכחת הקשר הסיבתי.

.2152 ע"נ 94/** ש"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים באר שבע, הרכב הש' גנן.

סכרת סוג 1. לא הוכח קשר סיבתי רפואי בין דחק נפשי או גופני לבין פרוץ המחלה. החריג: ארוע טראומתי משמעותי ביותר ומיד לאחריו בסמיכות זמנים מתגלה המחלה. באותו מקרה נדחו כל הערעורים למעט אחד של חייל שהיה בתנאים חריגים של מאמץ נפשי וגופני ולגביו הוכרה החמרה במחצית.

.318 ע"נ 96/*** ו"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' גנון.

הכרה בסכרת סוג 1 כנגרמת ממתח. קיימת אסכולה הרואה במצבי לחץ נפשי וסטרס כגורמים להתפרצות מחלת הסכרת או האצת התהליכים המביאים לפריצתה. הדבר עולה גם מקיומו של הפאנל של האגודה השראלית לסכרת, בו השתתפו מיטב הרופאים. מעדיפים אותו על הפאנל מטעם משהב"ט.

התייחסות לפאנל האגודה לסכרת: ביום 28/7/96 הגישה הועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין מחלת הסוכרת לבין השירות הצבאי את מסקנותיה. המסמך נערך ע"י פנל מאוד מכובד של מומחים, מטובי המומחים לדבר בארץ מטעם האגודה הישראלית לסוכרת. לא רק זאת אלא שהמסמך הוכן לבקשת משרד ההבטחון – קצין התגמולים, כדי שישמש לו מורה דרך בבואו לטפל במקרי הסכרת הרבים המובאים בפניו. מן הסתם, ביקש המשיב לשמוע דעת המומחים וללכת על פי המלצתם. המסמך האמור הוגש לפנינו, ולומרות שב"כ המשיב טוען שלא הסכים להגישו אלא לענין עצם קיומו ולא כחוות דעת, הרי שאין רואים אנו אפוא שגם פרופ' קרסיק שנתן חוות דעת למשיב היה בפנל המכובד. ראוי לציין כי בפנל האמור מצויים רופאים מלומדים בעלי דעות שונות ובוודאי נמצאו ביניהם רופאים מלומדים בעלי דעות מנוגדות ותומכי

507 ע"נ 95/*** י"ב נ 'קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' גנון.

סכרת סוג 1. מתייחסים לפאנל של האגודה לסכרת. עצם העובדה שמשהב"ט ביקש והזמין מן האגודה לסכרת מעין חוו"ד או גיבוש של מסקנות ועשה זאת מתוך ידיעה שקיימות דעות שונות, רק מחזקת את ההנחה שיש יותר מאסכולה אחת. מכירים בקשר בין מתח והמחלה. מאחר ולא היה מדובר בלחץ חריף במיוחד, קובעים קשר של החמרה.

התייחסות לדו"ח האגודה לסכרת: מסמך זה נערך ע"י פאנל מכובד ביותר של 9 מומחים בראשות ד"ר רז, יו"ר האגודה ובהשתתפות מומחים בעלי שם בתחום זה, כולל גם פרופ' קרסיק עצמו. צריך לומר כי המלצות הועדה הנ"ל הוזמנו ע"י משרד הביטחון לשמש לו בעבודתו השוטפת לעניין תביעות נכים עפ"י החוק הנדון, אך נראה כי המסקנות לא היו נוחות למשיב, לכן פנה לדרכים אחרות וכך נולדה חוות הדעת העקרונית בראשות פרופ' זוהר. גם עניין זה נדון על ישנו בעבר. בטרם נציין מהי המסקנה שאליה אנו מגיעים על יסוד החומר הרפואי, ראוי להתייחס במילים אחדות לתצהיר נוסף שהוגש לנו מאת פרופ' קבילי שהוא יועץ רפואי לקצין התגמולים. המצהיר הסביר כי המשיב לא התכוון מעולם שדעות ומסקנות הועדה ישמשו נר לרגליו ולא התחייב לפעול עפ"י מסקנות הועדה. הוא הסביר כי גם בין מומחי הועדה קיימים חילוקי דעות וכי לעצם העניין לא הובאה שום מובאה מדעית כדי לחזק את מסקנות הועדה. אין אנו סבורים כי יש בדברים אלה לשנות מהמסקנה שאנו הגענו אליה ושתבואר להלן, וגם אם אין לראות במסקנות האגודה לסוכרת כחוות דעת פורמלית משפטית, הרי שלמסמך יש משקל רב ביותר והעובדה היא שכל המומחים מתיחסים בכבוד למסקנות הועדה הזו אם כי קיימים חילוקי דעות לגופן.

כפי שאמרנו לעיל, למסקנות הנ"ל היו שותפים מומחים בעלי שם כמו ד"ר רז, פרופ' בלום, ד"ר קנטר, ד"ר קופלר ופרופ' קרסיק. אין ספק שהפאנל אינו מייצג מומחים בעלי דעה אחידה. בין המומחים קיימים הבדלי השקפות, אך כל המומחים שבדקו את החומר העדכני והספרות הרפואית הידועה, הגיעו למסקנות משותפות שיש להן מכנה משותף על אף חילוקי הדעות שבניהם. חוות הדעת העקרונית של הפאנל בראשות פרופ' זוהר, ביקרה את המלצות הועדה של האגודה הנ"ל וציטטה מספרות רפואית, ממנה היא למדה שמסקנות האגודה אינן יכולות לשמש בסיס להוכחת אסכולה רפואית. הם סברו כי ניתן לקבוע בודאות שאין כל אחיזה להנחה שדחק נפשי יכול לקצר את התהליך האוטואימוני או תהליכים תורשתיים שגורמים להופעת סכרת מטיפוס 1 או טיפוס 2. בעניין זה הם סבורים שאין שתי אסכולות, אלא רק אחת. בע"נ 141/96 כבר הבענו את דעתנו כי אין מקום לאמץ את דעתו הנחרצת של פרופ' זוהר שלא קיימת אסכולה אחרת זולת זו שהוא מחזיק בה.

הטענה כי רק הגישה שבאה לידי ביטוי אצל פרופ' זוהר היא האסכולה המקובלת והיחידה ברפואה – אינה מקובלת עלינו והיא גם אינה מציאותית. קיימת גם דעה רפואית אחרת שאינה פחותה ברצינותה. יש מקום להנחה שהגישה שבאה לידי ביטוי במסקנות הועדה של האגודה לסוכרת – כמו גם בחוות דעתו של פרופ' חנוך בר און (מנהל היחידה לסוכרת בבית חולים הדסה), היא גישה המוכרת ברפואה ושאולי קדמה לזו שפרופ זוהר מחזיק בה. במקומות אחדים בספרות כונתה הגישה הזו "הגישה הקודמת", אין לבטל גישה זו רק משום שקיימת דעה אחרת שפרופ' זוהר קובע שהיא היחידה.

עצם העובדה שמשרד הביטחון ביקש והזמין מן האגודה לסוכרת מעין חוות דעת או גיבוש של מסקנות ועשה זאת מתוך ידיעה שקיימות דעות שונות, רק מחזקת את ההנחה שיש יותר מאסכולה אחת. הראיה היא שרופאים בעלי דעות שונות השתתפו באותו פאנל ואף על פי כן באו למסקנות משותפות.

… במקרה שבפנינו לא מדובר באירוע חריף וחריג ולכן אין להחיל את מסקנות הועדה הנוגעות לאירועים חריפים, אך כפי שנאמר לעיל, יש לראות את האירוע הנ"ל כגורם החמרה מובהק. מסקנתנו היא איפוא, שיש לראות במחלת הסוכרת שפרצה בזמן השירות כקשורה עם תנאי השירות בקשר של החמרה ולא של גרימה. אנו סבורים שיש לייחס לתנאי השרות החמרה בשיעור של 60%.

1651. ע"נ 00/**** ה"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים

סכרת סוג 1. דו"ח האגודה לסכרת אינו משום אסכולה. דחיית קשר בין ארוע בשירות – עימות עם המפקד – לסכרת סוג 1. לא חורג מהמצופה בשירות צבאי המתאפיין ביחסי מפקד ופקוד.

940. ע"א (חי') 98/**** מב"ש נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. מכירים עקרונית בקשר ורואים בכך גם את העמדה של קרסיק. נדרש ארוע קשה רפואי או נפשי. תנאי הלחץ להם טענה המערערת לא הגיעו לרמה כזו.

עמדתו של משיב, כפי שבוטאה על ידי המומחה מטעמו, ד"ר קרסיק, היתה שהוא מוכן להכיר בקיום קשר סיבתי בין לחץ נפשי לבין התפרצות מחלת הסוכרת מטיפוס 1, תפיסה זו התיישבה עם תפיסתה של הועדה, אותה ביטאה בפסק דינה בענין שניידרמן, שם קבעה שהיא רואה בדו"ח ועדת הסוכרת משום "אסכולה".

עמדה זו אינה עמדתנו, והדברים באו לידי ביטוי הן כאמרת אגב של הנשיא קליינברגר בערעור בענין שניידרמן (שטרם היה בפני הועדה בשעה שנתנה את פסק דינה), והן בפסקי דין אחרים שנתנו.

יש לקבל ככלל, כי אפשרי קשר של גרימה או החמרה בין השירות לבין סכרת וסכרת נעורים, עקב דחק נפשי ואירועים חריגים במהלך השירות הצבאי. הדבר הוכר לא אחת בפסיקת בתי המשפט, החל מע"א 137/64, וינשטיין נ' קצין התגמולים, פס"ד יח(2), עמ' 510, וכן ראה: ע"א (חיפה) 4310/98 קצין התגמולים נ' ליאור שניידרמן, תקדין מחוזי 99(1) עמ' 651, ע"א 188/75 גיורא ביבר נ' קצין התגמולים, פס"ד ל(3) עמ' 172, ע"א 418/73 יוסף לייט נ' קצין התגמולים פס"ד כט(1) עמ' 136, ע"א 4684/90 קצין התגמולים נ' חריטן ואח' פס"ד מח(5) עמ' 374.

בע"א 519/71, יצחק מוסקוביץ נ' קצין התגמולים פס"ד כו(2) עמ' 612, נקבע כי: אם לקה החייל במחלת הסוכרת – היא הנכות עליה נתבע תגמול – עקב אירוע הקשור בשירותו, כי אז קיים קשר סיבתי בין הנכות לבין השירות, על אף המגמה למחלה שהיתה כבר מקודם סמויה בגופו. העובדה שהמחלה יכלה, בגלל המגמה, או דיספוזיציה של האדם, להתלקח גם שלא עקב שירותו של החייל, אינה שוללת את הקשר הסיבתי. מה שמקשר את השירות לנכות הוא, שבפועל ממש פרצה המחלה, על יסוד הנטיה שהיתה רדומה בגוף החייל, עקב השירות. השאלה הקונקרטית, בכל מקרה ומקרה, היא האם אכן, בנתונים הספציפיים, הנוגעים לשירותו של פלוני והצבא, נתוניו ואישיותו, ניתן אכן לקשור, במידה מתקבלת על הדעת, בין השירות, תנאיו, ואירועים שאירעו במהלכו, לבין פרוץ המחלה או החמרתה.

הקשר בין השירות לבין מחלת הסוכרת הוכר שעה שהחייל שירת ביחידה מובחרת בתנאים קשים ביותר שהביאוהו אל סף שבירה ונסיון התאבדות (שניידרמן) שירות ביחידה קרבית תוך השתתפות בקרבות במבצעים ומארבים בתנאים קשים, לעתים מעבר לגבול, הכרוכים במאמץ פיזי ונפשי רב (לייט) מדריך בבסיס הדרכה שסבל מחיכוכים עם מפקדו, הסתכסך עם הרס"ר שהיה פוגע בו קשות ומעליב אותו לעיני שאר המדריכים ואשר הוצא בסופו של דבר מן ההדרכה, סבל מנדודי שינה ולקה בסכרת (וינשטיין) חייל, בן יחיד לאמו ויתום מאביו, שנשלח ע"י הצבא לארה"ב, שהה שם חודשים אחדים והפרידה מאמו היתה קשה עליו עד מאד (ביבר).

המערערת שרתה כקודנית בבסיס חילה אויר. תנאי השירות לא היו קשים במיוחד. לא היו אירועים חריגים ביחסם של המפקדים כלפי המערערת. עוד לפני הצבא למדה המערערת להקליד במחשב, והדרישה לקצב עבודה ראוי לא לוותה בסנקציות חריגות, או אירועים הגורמים לדחק נפשי רציני.

אציין כי בע"א (חיפה) 4310/98 בענין קצין התגמולים נ' שניידרמן לא נקבע שאין אסכולה רפואית המכירה בקיום קשר סיבתי בין לחץ נפשי לבין התפרצות מחלת הסוכרת מטיפוס 1, ומאחר וכב' הנשיא (בדימוס) קליינברגר התייחס לעמדת קצין התגמולים על דו"ח ועדת הסכרת באימרת אגב, לא מצאתי להוסיף שם דברים על מה שרשם בפסק דינו.

96. ע"א 96/**** ש"נ נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 1.

אכן המערער היה בדילמה מכיוון שגם המומחה מטעמו למעט מאזן הסבירות כפי שהציג בבית המשפט לא יכול היה להצביע על שום אסכולה מבוססת שתתמוך במסקנות כמו שלו. גם בעדות ובחוות הדעת שלו, וגם מחוות הדעת של פרופ' זוהר מטעם המשיבה עלה שקיימות כל מיני השערות רובן לא כל כל מבוססות שמנסות להסביר את התהליך של פריצת סוכרת הנעורים. אם לא קיימת אסכולה ואם יש לנו רק תיאוריות רפואיות אזי הועדה שבפניה עלו תאוריות אלה, אשר בדקה אותם בפסק דין מנומק, בחרה דווקא בתאוריה של פרופ' זוהר והעדיפה אותה על התיאוריה של ד"ר מרטין. מכיוון שבתיאוריות עסקינן ולא באסכולות איננו סבורים שאנו כערכאת ערעור יכולים להתערב במסקנות עובדתיות אלה. לפי סעיף 34(א) לחוק קיימת אפשרות התערבות רק בשאלה משפטית וזו איננה ניצבת בפנינו.

968. ע"א 99/**** א"צ נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 1 – דחייה. עינינו הרואות שמה שמתואר ע"י פרופ' בר–און, המומחה מטעם המשיב, איננו ארוע חריף מיוחד, שלפי סעיף 3 לסיכום מש/1 יכול להיות יוצא מהכלל להסתברות בת שלושת האחוזים, היא ההסתברות המקובלת כשמדובר במחלה המופיעה תוך שנה מ"הגורם המשוער", אלא בתנאי שרות כלליים ובהם תנאים סביבתיים, טיב השרות, דחיסת המגורים וההיתקלות בחיילים אחרים וכל כיוצא בזה. דא עקא שסוג כזה של אירוע נופל בבירור למסגרת הכללית של התפתחות מחלה שתוצאותיה נראים רק מקץ זמן רב, ולא מיד.

… פועל יוצא מכל האמור לעיל הוא שהן בהודעת הערעור, הן מדברי פרופ' בר–און (המומחה מטעם המשיב) עולה בבירור שהמשיב שם את יהבו על מכלול שלם של תנאים סביבתיים שגרמו לסכרת ולא על אירוע קריטי אחד, יוצא דופן בחומרתו. על רקע נקודת המוצא שמדובר במחלה המתפתחת לאורך שנים, הרי "זיקת זמן" של 4-5 חודשים בין הזמן בו היו קיימים התנאים הסיבתיים הקשים לבין פרוץ המחלה, איננה מצביעה, בהסתברות משפטית כלשהי, על "זיקת קשר" בין שני האירועים.

דבר זה איננו עניין לבחינת ראיות שאיננו מתפקיד ערכאת ערעור זה אלא ליישום הנכון של סיכום ועדת הסכרת (המקובל על הכל) על העובדות שאינן שנויות במחלוקת, ובהסקת המסקנות המתבקשות מיישום זה. אכן, גם ועדת הערעורים היתה ערה לכך שקבלת הערעור שהוגש לה ע"י המשיב "כפשוטו" איננה אפשרית מהסיבה האמורה. משום כך היא ביססה את החלטתה על תשתית עובדתית בה נבחר אחד האירועים, הוא האירוע של איום בנשק מצד חיילים פלשתינאים על פיקודו של המשיב. הועדה ראתה באיום זה אותו מקרה חריג שסעיף 3 של סיכום ועדת הסכרת עוסק בו. חוששים אנו שבעשותה כך היא יצרה "הדגש עובדתי" שאפילו המשיב לא הדגישו, זאת בנוסף למתן "ייחוד אקוטי" לאירוע זה שאף הוא אינו מעוגן בראיות ובמציאות שהוכחה.

יובן עתה מדוע טרחנו בתחילת פסק דין זה לפרט את הרקע העובדתי שבהודעת הערעור של המשיב בפני ועדת הערעורים. רקע זה מצביע על מכלול עובדות, שכולן חברו יחדיו, לפי האמור ב"פרק המשפטי" של הודעת הערעור, ותרמו לפרוץ המחלה. כך גם בנה המומחה מטעם המשיב, פרופ' בר–און, את חוות דעתו.

הערעור מתקבל והתביעה נדחית.

984. ע"נ 99/*** ג"ב נ' קצין תגמולים

הטענה העיקרית של מומחה המערער היא כי השמנת היתר החולנית של המערער נגרמה מלחץ ומתח בשירות. מומחה המערער טען כי בעקבות הלחץ והמתח החל לאכול באופן לא מבוקר, פיתח השמנה מורבידית, בעקבותיה יצר שומנים בדם עם דלקת בלבלב וסכרת.

אין ספק כי המערער שהתגייס למשטרה בגיל 26 במשקל 100 ק"ג אינו יכול ליחס את השמנתו לתנאי השירות. המערער התגייס במצב של השמנת יתר, ועלה במהלך השירות 5 ק"ג נוספים. המומחה מטעמו כלל לא התייחס בחוות הדעת לכך שהמערער עלה במהלך השירות 5 ק"ג בלבד בעוד שמירב העליה – 26 ק"ג – היתה קודם לשירות. חוות דעתו הסתכמה על כך שכל ההשמנה היתה בתקופת השירות. רק כאשר תשומת ליבו הופנתה לכך בחקירה הנגדית הסביר כי הוא רואה באותם 5 ק"ג כתוספת שגרמה להתערערות כל המערכת המטבולית. להשערה זו לא הובאה כל ראיה ולפיכך אין לדעת הועדה לקבל אותה.

967. ע"א 96/**** ל"ל נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 1.

זהו ערעור על החלטת ועדת ערעור על פי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) התשי"ט-1959 (נוסח משולב) (להלן–חוק הנכים) אשר דחתה את תביעתה של המערערת לתגמולים על פי חוק זה משמצאה כי לא הוכח קשר סיבתי בין פרוץ מחלת סכרת–נעורים ממנה סובלת המערערת לבין שירותה הצבאי.

טענתה בהקשר זה היא כי לאחר חודש של טירונות שובצה בבסיס "שנלר" בירושלים כאחראית לארכיון שחלק ממנו שוכן בקומת מרתף. על פי תיאורה, הארכיון במרתף היה חשוך, מבודד ומפחיד והיא פחדה לרדת אליו לצורכי עבודתה לבדה. לאור פחדה זה, הורו הממונים כי היא תלווה באדם נוסף כל אימת שצורכי העבודה יחייבו את ירידתה לשם.

דעתנו היא כי הועדה שקלה היטב את הענין הן בהיבטיו העובדתיים והן בהיבטיו המשפטיים, והסיקה מסקנות נכונות מחומר הראיות שהיה בפניה. נטל ההוכחה מוטל על המערערת להוכיח ברמת הסתברות המקובלת במשפט אזרחי כי גורמים הקשורים בשירות הצבאי הביאו עליה את המחלה. אין במקרה זה שתי אסכולות רפואיות בשאלת הקשר הסיבתי, שאז עשויה היתה להיטען הטענה – שגם היא אינה מוסכמת על הכל – כי יש להעדיף את האסכולה המקילה עם התובע (ד"נ 3/70 קצין התגמולים נ' בוסאני פ"ד כד(1) 637, אך השווה ע"א 192/88 קצין תגמולים נ' הכט, פ"ד מד(3) 646, 655). משכך, על הועדה להכריע במחלוקת בין רופאים כדרך שמעריכים את משקלן הראייתי של חוות דעת מומחים רפואיים. לא ראינו להתערב בקביעת הועדה כי יש להעדיף את גישתו המקצועית של פרופ' זוהר, השולל קיומו של קשר סיבתי, מה גם שלצדו עומדת אסכולה רפואית מוכרת התומכת בגישתו, ואין הדבר כך לגבי הגישה הנוגדת.

אולם מעבר לכך, מקובלת עלינו גם הקביעה הנוספת של הועדה לפיה, אפילו היתה מתקבלת גישתו המקצועית העקרונית של ד"ר רז, גם אז אין לומר בנסיבות המיוחדות לענין זה כי העובדות המתוארות על ידי המערערת כמצב של דחק הגיעו אכן למצב נפשי שעוצמתו וחומרתו היא במידה כזו העלולה להביא לפרוץ המחלה.

שהרי סביר להניח כי נדרש מצב נפשי של דחק ניכר וקיצוני עד כדי להביא לפרוץ מחלה קשה, והרושם המתקבל מהדברים כאן אינו תומך בקיום מצב זה.

1252. דיון נג/0-228 ג"א נ' המל"ל

ביטוח לאומי – פגיעה בעבודה – סכרת – אירוע חריג:

במקרה שלפנינו לא עלה בידי המערער להוכיח את הדרוש על מנת לעבור את השלב הראשון שנקבע לעיל, ועל כן אין מקום למנות מומחה יועץ רפואי ודין הערעור להידחות. הטעמים לכך הם שניים: הטעם האחד – מתח ממושך אינו נחשב כגורם לתאונות עבודה זעירות, כאשר אין יכולת להפריד אותו לגורמי תאונה זעירים. על כן המתחים ומספר האירועים עליהם הצביע המערער אינם ניתנים להכרה כגורמי פגיעות זעירות וחוזרות, והטעם השני – לא הוכחה השתית העובדתית הדרושה ליישום תורת המיקרוטראומה, היינו – פגיעות זעירות חוזרות ונשנות. הכלל הוא, כי "מתח נפשי ממושך או מתמיד, אינו רצף של אירועים שניתן להגדירם כפגיעות זעירות ומצטברות" (ראה דב"ע לה/0-60 (2). כמו כן, המתח שהיה מנת חלקו של המערער בעבודתו הרגילה, וכן המתח המוגבר בתקופה שבה היו בעיות הקשורות לממונה עליו, אינם יכולים להיחשב כגורמי פגיעות זעירות חוזרות ונשנות.

הפסיקה בעניין מחלת הסכרת – אין אנו מסתפקים בבירור המבחנים המקובלים בעניין יישום תורת המיקרוטראומה לגבי מחלות אחרות, ובדקנו גם את הפסיקה בעניין מחלת הסכרת. לא מצאנו פסקי דין רבים הדנים במחלת הסכרת כתאונת עבודה. מפסקי הדין שמצאנו עולה, כי המבוטח הביא באותם הליכים "ראשית ראיה", והצביע על אירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל, דברים שאינם קיימים במקרה דנן. בדב"ע תשן/0-175 איבגי – המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם) נדון מקרה של יו"ר ועד שהועבר למורת רוחו מתפקידו הרגיל כמכונאי קירור וכעבור כחודש וחצי הופיעה אצלול מחלת הסכרת. התמנה מומחה, אשר נתבקש לחוות דעתו אם היה אירוע חד פעמי שניתן לקשור להופעת המחלה. הוא השיב בשלילה, והעתירה נדחתה. בדב"ע נד/0-8 קוטב – המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם) נדון מקרה של החמרת מחלת סכרת כתוצאה מאירוע חד פעמי. האירוע התרחש במשך יומיים, הייתה תקלה במחשב, הפסקת השקיית החממות של המבוטח, וסכנה כי ירדו הפרחים לטימיון וייגרם נזק רב למבוטח. טענת המבוטח הייתה, כי כתוצאה מכך נאלץ לעבוד פיזית קשה, והיה בחרדה בגלל הפסדים שעלולים להיגרם לו. בית הדין האזורי הגיע למסקנה, כי האירוע אינו "אירוע חריג". בית הדין הארצי קיבל את הערעור וקבע, שהאירוע הוגדר כ"אירוע חריג", והעניין הוחזר לבית הדין האזורי למינוי מומחה.

דב"ע תשן/0-187 קריגר – המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם), דן בקשר הסיבתי בין "פגיעת איבה" באוטובוס "אגד" בכביש החוף, לבין הופעת מחלת הסכרת והופעת אוטם בשרירי הלב. התביעה נדחתה על סמך חוות דעתו של מומחה יועץ רפואי, אשר קבע שאין קשר סיבתי בין האירוע לבין מחלת הסכרת מהסוג שפקד את המבוטח (שאינו סוג המחלה ממנו סובל המערער). אולם, לענייננו חשוב שהמומחה התמנה על סמך קיומו של אירוע חריג חד פעמי.

מפסקי הדין שצויינו לעיל עולה, כי אם לא ניתן להצביע על אירוע חריג בעבודתו של המבוטח, שניתן לקשור אותו להופעת מחלת הסכרת במועד שהופיעה, לא יתמנה מומחה יועץ רפואי.

1287. ע"א 99/**** א"ד נ' קצין תגמולים

סכרת סוג 1.

פרופ' אברהם קרסיק הגיש, כאמור, חוות דעת מטעם המשיב ובה הביע דעתו כי לא הוכח קיומו של קשר בין מתח נפשי אצל בני אדם לבין התפתחות מחלת הסוכרת. פרופ' קרסיק היה אחד מחברי ועדת התשעה. בעת עדותו בפני ועדת הערעור לא הוצגה בפניו השאלה כיצד מתיישבת חוות דעתו בתיק הנוכחי עם היותו חבר בועדה שהוציאה את דו"ח התשעה. מאחר ולא ניתנה לפרופ' קרסיק הזדמנות להתייחס לשאלה זו, אין מקום להתבסס על הסתירה הלכאורית.

לצורכי דיוננו נסתמך על דו"ח התשעה בלבד. כפי שצויין, טענתו של המערער היא שהוא עבר אירוע נפשי קשה בתחילת שירותו וכי המחלה נתגלתה לאחר כחודשיים ועל כן ראוי להכיר בכך שהשירות הצבאי הביא להחמרה במצבו, הכל בגדר האמור בדו"ח התשעה. דעתנו היא שאין לקבל את טענת המערער.

המערער למד לימודי הנדסאות ומשגוייס לצבא עבד במקצועו. אכן, הוא הוצב למחלקה שונה מזו שציפה כי יוצב בה. אין באכזבה מהסוג הזה כדי לקיים את הדרישה של אירוע נפשי קשה, כנדרש בדו"ח התשעה. אף העובדה שהמערער נדרש וביצע שמירות בבסיס הצבאי בחודש הראשון לשירותו אינה מכניסה את המקרה בגדרה של הדרישה הנזכרת.

1288. ע"נ 98/*** ש"ע נ' קצין תגמולים

אשר לתנאי השירות של המערער: התרשמנו כי מדובר אמנם בעבודה אינטלקטואלית רבת אחריות ואינטנסיביות, אך נעדרת מימד אופייני של פעילות קרבית ואינה כרוכה באתגרים עתירי סיכון לשלמות הגופנית או הנפשית של המערער. לעניין זה נטעים כי לא מצאנו בתיק הרפואי רישום מוקדם כלשהו המתעד פנייה לגורמי רפואה בכלל ורפואת נפש בפרט, בשל תלונות המבטאות מצוקה נפשית כאינדיקציה לתחושת דחק קיצונית.

סוגיית הקשר הסיבתי הרפואי שבין מצבי דחק נפשי זה ותחלואה בסוכרת מזה אינה מטיבה עם עמדתו של המערער, באשר לא קיימת הוכחה לפיה דחק יכול לקצר את התהליך האוטואימוני או תהליכים תורשתים המביאים להופעת סוכרת הן מטיפוס 1 והן מטיפוס 2 (סיכום דו"ח הפאנל שנזכר בחוו"ד של פרופ' קרסיק מיום 3.1.00).

הפסיקה העדכנית של ועדה זו נטתה להכיר בקיומו של קשר סיבתי בין נסיבות של דחק חריג וקיצוני באפיו ובין תחלואה במחלה ספציפת זו, הנקשרת בסמיכות זמנים – זאת בעיקר תוך בחינתו וקבלתו העקרונית של דו"ח הועדה הישראלית לסוכרת.

השוו: ע.נ. 120/94 בן–אנו נ' קצין תגמולים (לא פורסם).

ע.נ. 4/94 גולדשטיין ואח' נ' קצין תגמולים.

ע.נ. 295/97 וצלר גיל נ' קצין תגמולים (לא פורסם), שם הוכרה החמרה בנסיבות של דחק רפואי קשה וסימנים של מצוקה קשה.

בנסיבות הערעור דכאן לא התקיימו, לדעתנו, תנאי ההכרה עליהם ושתתו ההלכות הנ"ל.

1556. ע"נ 99/*** ב"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים

סכרת סוג .1 קביעת קשר בין הופעת המחלה לבין לחץ נפשי בטירונות שכללה התקלות טראומטית בנחש. פסה"ד אושר במחוזי. (1559 – ע"א 02/**** קצין תגמולים נ' ב"ש)

.228 ע"א 04/**** קצין תגמולים נ' ק"ח , מחוזי חיפה. 25.12.05.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. הכרה בגרימה. נקבע כי לפי הספרות לא הוכר הקשר בין מצבי לחץ לסכרת 1 אולם אי ההכרה אינו שולל אפשרות לקיומו של קשר זה. מבחן הקשר הסיבתי הקונקרטי.

"לענין קיומו של הקשר הסיבתי הרפואי – משפטי בין מצבי לחץ ודחק קשים לבין מחלת הסוכרת, די לעיין בחווה"ד של פרופ' עינת כדי להגיע למסקנה שלא ניתן לשלול קיומו של קשר כזה… אין מקום להתעלם מן ההמלצה שניתנה בדו"ח של האגודה הישראלית לסכרת, וועדה שמונתה ע"י משרד הבטחון, אשר קבעה שבמקרים שבהם קיימת סמיכות ברורה בין מצבי הדחק לבין פריצת המחלה יש להכיר בשירות כגורם למחלה……. העובדה שמחלה יכולה להתפרץ או להתלקח גם ללא קשר עם השירות הצבאי איננה יכולה לשלול קשר סיבתי כאשר היה ארוע בשירות שהאיץ את פריצת המחלה. אותה האצה היא זו שיכולה ליצור קשר בין השרות לבין המחלה וזה מה שיביא בסופו של דבר להכיר בקשר בין השירות למחלה".

לסיכום, על יסוד האמור לעיל, יש לקבל כי תנאי השירות והאירועים שהעורר היה נתון בהם עובר להתפרצות המחלה, היו ארועים חריפים ובעלי עוצמת דחק מיוחד אשר גרמו להופעת המחלה אצלו דווקא בזמן ובשעה זו, ועל כן יש להכיר בו כנכה. העורר הרים את הנטל להוכיח את הקשר הסיבתי הרפואי והמשפטי הנדרש.

2399. ע"נ 03/** ר"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים (הרכב בן הדור). 21.6.06.

סכרת סוג 1. (המומחים: פרופ' רז/ פרופ' קרסיק).

במהלך הדיון הוסכם על הצדדים כי המערער סבל ממחלת חום ויראלית וכי סכרת 1 עשוייה להחשף מוקדם יותר עקב מחלת חום ויראלית, וכי אלמלא מחלת החום עשוייה המחלה היתה להופיע חודשים עד שנים לאחר מכן. עוד הוסכם כי לאחר הופעת ערכי סוכר גבוהים נחשף המערער לדחק נפשי. עוד הוסכם כי רמת הסוכר שהיתה בתחילת גיוס המערער היתה עשוייה להעיד על תחילת תהליך המחלה. בכל הנסיבות קבעה הועדה החמרה של 50%.

962. ע"א 99/**** קצין תגמולים נ' ב"י מחוזי ת"א 15.10.01.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. נשלל קשר ע"ס קביעה עובדתית שלא היה מתח חריג.

בפסיקה נעשתה הבחנה בין תנאי שירות במקרה הקונקרטי שהם רגילים, והדומים מבחינת אוירתם והלחץ שבהם לתעסוקה אזרחית מן השורה, לבין תנאי שירות או לחץ יוצאים מן הכלל או קשים במיוחד. כך דובר בחוות הדעת אליה התיחס ביהמ"ש בהחלטתו בע"א 137/64 וינשטיין נ' קצין התגמולים פ"ד יח(2) 510 שהוא בין פסקי הדין המרכזיים בסוגיה שבפנינו על "דוחק (צ"ל –דחק – מ.ר) נפשי קשה". (ראה שם עמ' 513 מול האות ז').

בית המשפט הבחין בע"א 18/73 פרשת לייט פ"ד כ"ט(1) 138 בין תנאי שירות רגילים, שכונו ע"י המומחה הרפואי במקרה האמור אף כ"תנאים נוחים" לבין שירות קרבי ומבצעי קשה וקורסים כצניחה, או קורס קצינים שהיו כרוכים במאמץ פיזי, חרדה ולחץ רבים.

במקרה נשוא ערעור זה מדובר בחייל ששירת כמפ"ט ביחידה עורפית. זהו תפקיד מינהלי שדומה לעבודה פקידותית מן השורה.

2493. ו"ע 03/*** ק"ט נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ (הרכב הש' יעקובוביץ) 24.5.05

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. הערעור התקבל ונקבע קשר של גרימה. המערער נטל חלק, בחודשים שקדמו לאבחון מחלתו, בפעילות מבצעית שהיתה כרוכה בדחק נפשי, סובייקטיבי ואובייקטיבי. לא הוכח קיומה של אסכולה בדבר קשר בין דחק והמחלה אך בנסיבות הענין הוכח קשר קונקרטי. תנאי דחק "צבאיים" בסמיכות זמנים – מתאים לסוג המקרים בהם נכון המשיב להכיר, כמפורט בתצהירו של פרופ' קבילי ז"ל, המתייחס לדו"ח הועדה מ 1996.

2574. ע"א 02/**** משהב"ט נ' ו"ג , מחוזי תל אביב 7.8.05.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. ועדת הערעורים הכירה בקשר סיבתי וקצין התגמולים ערער. הפסיקה בשאלת קיומה של אסכולה המכירה בקשר כזה אינה אחידה. גם אם אין אסכולה פתוחה הדרך להוכיח קשר קונקרטי. בתיק זה שני המומחים הסכימו כי בנסיבות מסוימות ניתן לקבוע כי יש קשר סיבתי בין ארועים של דחק נפשי או רפואי קשה שארעו במהלך השרות לבין פרוץ המחלה. ועדת הערעורים התרשמה כי המשיבה אכן הוכיחה את מיוחדותם ומורכבותם שך תנאי שרותה שהיה בהם כדי לגרום דחק פיזי ונפשי קשה. ערכאת הערעור לא תתערב בקביעה. משאירים על כנואת פסק הדין של הועדה שקבע קשר של גרימה בין השרות למחלה.

2575. ע"א 03/**** ל"מ נ' קצין תגמולים, מחוזי תל אביב 25.1.06.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. הועדה קבעה כי תרגיל חטיבתי בו השתתף המערער סמוך לפני פרוץ המחלה לא היה כרוך במתח חריג. ביהמ"ש קבע כי היה צורך לבחון את מכלול תנאי השרות ולא את התרגיל בלבד, וכן שאין ליחס משקל לכך שהמערער לא ביקש עזרה נפשית. "אין צורך לומר ששרותו של הממושך של המערער כלוחם ביחידת חי"ר קדמית בתקופת שהייתו של צה"ל בלבנון טמן בחובו מצבי דחק קשים הן בחיי היום יום הן בעת השתתפות בפעולות מבצעיות בשעות הלילה בתוך כפרים מקומיים. קשה לפיכך לקבל את קביעות הועדה שהבאנו לעיל בדבר אי חשיפתו של המערער למצבי סיכון גופני ונפשי. אנו סבורים שאין ממש בסברתה של הועדה שהעדרם של רישומים בתיקו של המערער בדבר פניות לגורמי רפואת הנפש מלמד שהמערער לא נקלע למצבים של מצוקה נפשית ותחושת דחק קיצונית. הדעת נותנת שמי ששירת כלוחם השתדל דווקא להסתיר תחושות שכאלה ובוודאי שהעדיף להתגבר עליהן ללא עזרה של אנשי בריאות הנפש – עזרה שפניה אליה היתה עלולה לפגוע במעמדו ובתחושותיו כלוחם מסור המקובל על מפקדיו וחבריו. אדרבא, דווקא הצורך בהסתרת מצוקות שכאלה יכול שהחמיר את מצבו".

מקבלים את הערעור וקובעים קשר של גרימה.

2568. ע"א 06/**** ד"מ נ' קצין תגמולים, מחוזי ירשולים 5.2.07.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. פרופ' קרסיק/ פרופ' גרוס. המערער נפגע בתאונה עקב צידוד טנק. מס' שבועות אח"כ החלו תסמיני המחלה (השתנת יתר ויובש). נקבע כי הארוע בו נפגע המערער היה ארוע תאונתי דרמטי אשר גרם ללחץ נפשי חריג ויש לראותו כגורם לפריצת מחלת הסכרת.

2573. ע"א 02/**** ה"ע נ' קצין תגמולים, מחוזי תל אביב 9.7.06.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. שאלת הקשר הסיבתי בין ארועי דחק נפשי קשה וסכרת סוג 1 שנויה במחלוקת. אין הכרעה ברורה בשאלת קיומה של אסכולה אך עדיין פתוחה הדרך בפני החייל להוכיח קשר סיבתי קונקרטי. רק הוכחתם של תנאי שירות קשים ומלחיצים, שנחוו ככאלה הן מבחינה אובייקטיבית והן מבחינה סובייקטיבית ע"י התובע, או של ארועים חריגים וטראומטיים במהלך השרות, כשאלה סמוכים למועד הופעת תסמיני המחלה, עשויה לשכנע כי קיומו של קשר סיבתי בין השניים הוא הסביר ביותר בנסיבות הענין.

כאן המערער חייל קרבי שרת בשטחים ובלבנון. "נראה כי לא ניתן לחלוק על העובדה, כי בתנאי שרות כגון אלו שהיו מנת חלקו של המערער, טמונים באופן אינהרנטי דחק ומתח נפשי. במקרים בהם תנאי השרות כמכלול מתאפיינים בקשיים, סכנות ולחצים אובייקטיביים נראה כי אין הכרח לצורך הוכחת הקשר הסיבתי להצביע על ארוע חריג ויוצא דופן בתוכם, אשר היה דווקא בו כדי להביא לפרוץ המחלה. כפי שציינה הועדה עצמה בהחלטתה, ארועים מבצעיים או שגרת אימונים שבמהלכם נחשף חייל לסכנת חיים או לפגיעה גופנית או נפשית נמנים על קשת הארועים הבאים בגדר ההגדרה של המונח 'דחק נפשי קשה'". הערער שרת שרות מבצעי במשך חצי שנה. אמנם המערער לא מצביע על ארוע חריג במיחוד במהלך אותה תקופה אותו ניתן לזהות כגורם ישיר מסתבר לפרוץ המחלה, אולם נראה כי בהנתן נסיבות שרותו הקרבי של המערער כמכלול, אין מבחני הקשר הסיבתי מחייבים זאת.

העובדה שהמערער תפקד באופן מלא ולא הגיע לנקודת שבירה נפשית אינה סותרת את טענותיו כי חווה קושי נפשי סובייקטיבי בתנאי שרות קשים ומלחיצים אובייקטיבית. גם העובדה שלא פנה לגורמי בריאות הנפש איננה צריכה לעמוד לו לרועץ ואיננה מחלישה את האמור בתצהירו.

מנין החודשים בין הלחץ בשירות להופעת המחלה נמדד מתום התקופה המלחיצה. כאן פער של חמישה חודשים. סמיכות זמנים הדוקה דיה כדי לבסס קשר סיבתי קונקרטי.

ביהמ"ש מקבל את הערעור. נקבע קשר של גרימה בין השרות למחלה.

1414. ע"נ 99/*** מ"ט נ' קצין תגמולים

אשר לטענה כי לחץ מן הסוג אותו חוותה המערערת, עבודה קשה עם מפקד נוקשה, היה בו כדי לגרום לפרוץ הסכרת, הרי שביום 8.9.03, ניתן פסק דין של כב' הנשיא ברק ברע"א 7207/01 נחום לייזר נ' קצין תגמולים (לא פורסם). בפסק הדין נדונה מחלת הטרשת הנפוצה. המערער באותו מקרה עבר מספר ארועים, אשר נחוו לגבי דידו כארועי דחק ותנאים קשים במיוחד: "הוא עבד בחדר צפוף בו ארבעה אנשים ללא מיזוג, עשה תורניות מטבח ושמירה, חש לא טוב בצבא, לא הסתדר עם המסגרת ….. נמנעה ממנו יציאה לקורס קצינים, הושם בכלא צבאי ל-14 יום, תוך שלא ניתן לו לצאת ללוויה ולניחום אבלים של דודו ז"ל". (ההדגשה הוספה – הועדה). בהמשך קובע כב' הנשיא ברק לעניין תנאי שירות אלה: "אין חולק כי ייתכן שרצף ארועים זה – בצירוף הרקע המשפחתי של המערער – גרמו לו למצוקה ומתח. אולם לא זו השאלה שבפנינו, אלא השאלה אם יש בתנאים אלה אוביקטיבית כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש. תשובתי לשאלה זו היא בשלילה. אכזבה אישית ותנאי שירות לא נוחים אין בהם כדי לבסס את היסוד האוביקטיבי העולה מפרשת אביאן".

כאשר בוחנים את "רצף הארועים" המתוארים ע"י הנשיא ברק ומשווים אותם לתנאי העבודה של המערערת, אשר עם כל הקשי והדרישות הגבוהות אשר נדרשו ממנה, אשר אחר, בעל מוטיבציה גבוהה יותר, היה חווה כשירות מאתגר, הרי אין ספק שגם הם "אין בהם כדי לבסס את היסוד האוביקטיבי", הנדרש בפסיקה. אין בשרותה של המערערת כל ארוע מסכן חיים או אף בקירבה לכך, אין בשרותה של המערערת כל ארעו החורג מיחסי עבודה מלחיצים. לעניין זה נציין כי על פי המאמר של MOOY משנת 2000 (המכונה THE HOORN STUDY – הועדה) נבדק ונמצא כי אין קשר בין בעיות הקשורות בעבודה לבין פריצת הסוכרת. בעיותיה של המערערת בשרות הינן בדיוק בעיות היכולות להתרחש במסגרת עבודה בין בוס קפדן ודורש לבין עובדיו.

1452. ע"נ 99/*** כ"א נ' קצין תגמולים

הטענה העיקרית של מומחה המערער היא כי השמנת יתר החולנית של המערער נגרמה מלחץ ומתח בשירות. מומחה המערער טען כי בעקבות הלחץ והמתח ותנאי השירות לא הצליח המערער לשמור על משקל תקין.

הועדה בחנה בעיון את תצהירו של המערער ולא מצאה בו כל התיחסות לכך שהמתח בו היה שרוי הביאו לכלל אכילה בלתי מבוקרת. אמנם בחיקרתו הנגדית מזכיר המערער כי שמן עקב הפסקת עישון מסביבות 1989 וכי באופן כללי כאשר הוא כועס הוא ניגש למקרר.

המערער לדברי המומחה מטעמו עלה במהלך השירות 50 ק"ג, שזו השמנה חולנית לכל הדעות. המערער גם לאחר שנתגלתה אצלו הסוכרת בשנת 1997 וכאשר שירת בקריה בתפקיד שאינו כרוך בפריסות ותנאים פיסיים קשים, המשיך להיות שמן ושקל בשנת 2000 (3 שנים לאחר גילוי הסוכרת), וכאשר הוא מודע לסכנה שבכך 115 ק"ג. מכאן שההשמנה אצל המערער נובעת מנטייתו הגנטית ואין לייחס אותה כלל לתנאי השירות.

מכאן שהועדה אינה יכולה לקבל את התיזה שהציג לה המומחה מטעם המערער ולפיה תנאי השירות הם שגרמו להשמנה.

עוד נוסיף, כי טענות המערער על חוסר קידום בתפקיד ומרירות בשל כך, אינם עומדים בדרישה המינמלית של לחץ ממשי הגורם לדחק נפשי ואין בהם את היסוד האוביקטיבי הנדרש בפסיקה (ר' פסק דינו של הנשיא ברק ברע"א 7207/01 נחום לייזר נ' קצין התגמולים), ויתירה מכך, הם כולם רחוקים מרחק זמן מפרוץ הסוכרת, באשר האכזבה של המערער מהבטחות שהבטיחו לו, לטענתו, נגרמה לו עם המעבר למרכז, שהיה בשנת 1993.

1744. ע"א 03/**** אי"כ נ' קצין תגמולים

המערער נקרא לתרגיל גיוס. מפקדו וחיילים נוספים נאלצו להמתין לו שעות ארוכות ומשהגיע למקום גערו בו. לטענת המערער הוא חש ברע, חש לחץ בחזה ופנה למד"א ושם אובחן ערך גבוה של סוכר בדם. ועדת הערעורים קבעה כי במקרה המתאים ניתן להכיר בקשר בין "אירוע חריף של דחק" לבין המחלה אך בנסיבות כאן מדובר באירוע קצר ללא חריפות אובייקטיבית. הועדה ציינה כי המערער עשה עליה "רושם שלא ניתן, בשום קנה מידה, לתארו כחיובי" ונמצא כי הוא מפריז בתאוריו. ביהמ"ש המחוזי אישר החלטת הועדה. "לדעתי אירוע כזה אינו בעל משמעות כה רבה עד כי נגדירו כמצב לחץ קיצוני או כמצב לחץ קשה המצדיק הכרה בקשר סיבתי בינו לבין פרוץ המחלה". ביהמ"ש מאזכר את עניין פוטשניק ודנ"א אביאן. עוד ציין ביהמ"ש (הש' ברלינר) כי המערער לא הוכיח כי מדובר בלחץ קיצוני או קשה החורג מגדר "אירוע שגרתי הטמון בשירות הצבאי כשלעצמו" ומפנה לעניין בריט שרי

.2617 ע"נ 98/*** פ"ע נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים באר שבע (הרכב הש' גנן) 6.1.04

סכרת סוג 1. נטען כי נגרמה עקב מתח נפשי – פחד מעונש בגין תאונה בעת נסיעה בג'יפ ללא רשות. הערעור נדחה. הועדה התייחסה לפאנל של האגודה לסכרת כאל פשרה שהושגה למרות שחברי הפאנל לא סברו כי יש הוכחה מדעית לקשר סיבתי בין מצבי דחק להתפתחות המחלה. עוד ציינה הועדה כי היא מעדיפה את חוו"ד פרופ' זהר מטעם קצין התגמולים וכי ממילא המקרה אינו נופל למסגרת הפאנל שכן פער הזמנים בין האירוע לפרוץ המחלה עולה על 3 חודשים. עוד קבעה הועדה כי לא היה יסוד אובייקטיבי לדחק אותו תאר המערער. אושר בביהמ"ש המחוזי. בר"ע לעליון נדחה. (ראה פס"ד 2618, 2626).

2618. ע"א 04/**** פ"ע נ' קצין תגמולים מחוזי ב"ש 4.11.04

פסק הדין של ועדת הערעורים (2617) אושר ע"י ביהמ"ש המחוזי.

2626. רע"א 04/***** פ"ע נ' קצין תגמולים ביהמ"ש העליון 15.6.05

סכרת סוג 1.

הועדה ועדת הערעורים) הצביעה על עובדות שגויות שצויינו בחוות דעת המומחה מטעם המבקש שעיקרן בסמיכות הזמנים בין תאונת הדרכים להתפרצות המחלה (פרופ' רז ציין כי התאונה ארעה באוקטובר – סמוך מאוד לפרוץ המחלה, בפועל ארעה בינואר). ביהמ"ש דחה בקשת רשות הערעור מהטעם שאינה מתייחסת לסוגייה משפטית ולא כל שכן אין כאן "שאלה בעלת אופי עקרוני כללי החורג. מעניינו הפרטי של המקרה", אלא מדובר ביישום ההלכה הנוהגת על פרטי המקרה.

3573.     ע"נ 121-03 ע"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' גנון. פס"ד מיום 30.6.05, פורסם בנבו.

סכרת 1 ומתח נפשי.

לענין קשר סיבתי בין הארועים למחלת סכרת סוג 1 נפסק: האירועים שארעו לעורר בזמן השירות הגם שמלכתחילה לא הזכירם העורר בטופס תביעתו, היו אירועים קשים ומלחיצים.. אין הם עניין שבשיגרה. העורר היה נתון להשפעה קשה בעקבותיהם. ומותר לקבל בעניין זה. מדובר בהתרחשות שיכולה להשפיע בצורה שונה על אנשים שונים, כל אחד ותכונותיו וכל אדם ורגישותיו וחולשותיו. לבד מן הגורם הסובייקטיבי האמור, ראוי לומר שהאירועים לא היו קלים ואף שלחייל המצוי ביחידה מסוג זה צפויים אירועים קשים, העורר היה אלחוטן קשר מדובר למעשה בתומך לחימה ולא לוחם של קו ראשון, ועבורו היו האירועים בגדר חריגים ומחוללי דחק נפשי וסטרס. העיד בפני הועדה גם החייל דימיטרי רויטברג שהיה מפקדו של העורר. העד הסביר כי העורר היה גם כונן בחמ"ל כאשר התרחש אירוע חבלני או אירוע בשטח, הרי שהוא חשוף ללחץ מתמיד. כאן המקום לציין שגם אם לא רואים בהמלצת הפנל הנכבד של 9 מומחים מטעם האגודה הישראלית לסוכרת (ועל נסיבות הקמתה בהזמנת משרד הביטחון כבר דובר ונכתב רבות) כמשקפות קיומה של אסכולה רפואית, הרי שאין חולק היום (וגם המשיב מוכן בד"כ להסכים) על כך שאם מתפרצת מחלת סוכרת מסוג 1 בסמיכות לאירוע דחק נפשי מיוחד וחריג, יש מקום לראות בקשר הסיבתי הנדרש.

כאן התפרצות המחלה בתוך 3 חודשים מהארוע החריג. יש לקבוע קשר סיבתי. הוועדה מציינת כי לענין מועד פרוץ המחלה אין היא מקבלת את גישת המומחה מטעם המשיב, שקבע את יום האיבחון בבי"ח כמועד פרוץ המחלה (הגישה הפורמליסטית). הועדה העדיפה את גישת פרופ' ויינשטיין המומחה מטעם המערער, שקבע כי היה אחור באבחנה, וקובע את מועד פרוץ המחלה לפי התסמינים מהם סבל המערער חודשים אחדים טרם הגילוי בביה"ח.

 

 

1136. ע"נ 01/** יורשי המנוח א.כ. ז"ל נ' ק,ת, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב הש' בן הדור

קרסיק/ רפפורט. הכרה בסכרת סוג 1 שנגרמה עקב מתח נפשי קשה (עד כדי הלם קרב) במלחמת יוה"כ.

.2353 ע"נ 97/*** ש"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' בן חיים.

סכרת סוג 1. (המומחים: פרופ' איתמר רז/ פרופ' עינת) .נשלל הקשר למתח נפשי. נקבע כי הפאנל של האגודה הישראלית לסכרת אינו מהווה אסכולה. לשם הוכחת קשר יש צורך במתח נפשי חריג, ארוע חריף. במקרה זה מערכת היחסים הבלתי אמפטית עם המפקד לא חורגת מעבר למצופה בשגרת החיים הצבאית המתאפיינת במבנה היררכי וביחסי מפקד פקוד אשר לעיתים מתקיימים בהם עימותים ומאבקי כח. מאפיינים אלו אינם עולים כדי הוכחת הרכיב האובייקטיבי הנדרש להוכחת מתח נפשי.

1718. ע"א 04/**** ל"ר נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א

סכרת סוג 1. פרופ' קרסיק מטעם קצין התגמולים. המערער בריא טרם הגיוס. לחץ גופני ונפשי חריג בטירונות, נקלע למצוקה, חלה ולא טופל. מחלת חום שבועיים טרם התגלות הסכרת. קובעים קשר לשירות תוך הפניה לדו"ח הוועדה עליה חתום קרסיק.

.1777 ע"נ 03/** מ"נ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' גנון

סכרת סוג 1. במקרים של סכרת סוג 1 מקובל על הכל שארוע דחק חריף יכול לגרום להתפרצות המחלה. לדעת ההרכב גם קיימת אסכולה בענין זה, וקיים לכך ביסוס בספרות, ואפשר אף להוכיח קשר קונקרטי בהעדר אסכולה. כאן, חיילת שעברה קורס הדרכה והיתה צריכה להכין הרצאות ולהרצות בפני מפקים. לחץ סובייקטיבי ואובייקטיבי . העוררת היתה נתונה למסגרת צבאית קפדנית ומלחיצה בחורה רגישה ובגיל צעיר נטולת נסיון שהטילו עליה משימות לא קלות, שבד"כ אין מטילים על אנשים צעירים וחסרי נסיון. אלו הם מסוג הדברים שמאפיינים את חיי צבא. צעירים וצעירות מאוד הנדרשים לבצע משימות מיוחדות המצריכות הכנה ובגרות, שלא תמיד מצויה אצלם. יכולתה לעמוד במשימות לא נבדקה מראש. הועדה קיבלה הערעור והעדיפה חוו"ד ד"ר רפופורט על פרופ' עינת. "… אולם גם הערנו כי במקרים בהם מדובר בסוכרת מסוג 1 מקובל על הכל, שאירוע דחק חריף יכול לגרום להתפרצותה של המחלה אם אירע סמוך לפני פריצתה של המחלה. זו היתה גם עמדת המשיב משך תקופה ממושכת גם בהופעתו בפני ועדת הערר". למערערת לא היה גורם סיכון אחר זולת תנאי השירות הנ"ל.

634. ע"נ 94/*** בא"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' בן חיים.

הכרה בגרימת סכרת סוג 1 עקב ארועי מתח בשרות מיל'.

"אנו סבורים כי עמדתו של ד"ר סגל באשר לתרומתו של הדחק הנפשי אינה מופרכת בצד הרפואי ומסקנתה הסופית התקבלה על דעת בעלי הפאנל לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשרות הצבאי (צורפה ע"י המערער לתיק ביום 7/1/99) …. חרף האמור לעיל, ובעיקר באשר לחולשתה היחסית של העמדה בדבר משקלו של גורם הדחק באטיולוגיה של המחלה נשוא הערעור, ככל שהדבר ניכר בספרות הרפואית המקובלת, הגענו לידי מסקנה כי ההלכה המשפטית העקבית בסוגיה בה עסקינן מחייבת הכרה בקשר של גרימה וזאת על בסיס המימצא שעיניינו הקדמה של ההסתמנות הקלינית של המחלה, תוך ועקב השירות."

2452. ע"א 06/**** ה"נ נ' קצין תגמולים מחוזי ירושלים 26.10.06

המערער שרת כלוחם בהר דב וטען לשירות מתוח שכלל פעילות "מסביב לשעון". תנאי ההגיינה היו ירודים. נוסף טען המערער להתנכלות מצד מפקדיו שסרבו לבקשותיו (כנשוי טרי לצאת לביתו) וכי כתוצאה מכך נכנס לדכאון והחל להשמין. ועדת הערעורים קבעה כי אין קשר בין מחלת המערער לתנאים אלו. ביהמ"ש קיבל הערעור וקבע קשר של "גרימה". ביהמ"ש קבע כי נושא הדחק כגורם לפרוץ מחלת סכרת שנוי במחלוקת (מוזכרים פס"ד בעניין שניידרמן ובעניין קרסנו ולעומת זאת עניין חיים שקד ולביא ). ביהמ"ש קבע כי לאור המחלוקת לא ניתן לשלול את האפשרות כי הרס תאי הבתא לנגרהנס יכול להתרחש גם לאחר תקופה של מספר חודשים בשירות הכל בהתחשב בלחץ הנפשי בו היה שרוי החולה. עוד הוסיף ביהמ"ש כי מאחר שאין חולק כי זיהום ויראלי עלול להביא להתפרצות המחלה יש להביא, במכלול הנסיבות, בחשבון את התנאים הסניטריים הירודים שהשפיעו גם הם על הלחץ הנפשי. עוד קבע ביהמ"ש כי התקיים היסוד האובייקטיבי שכן הדחק הנפשי נבע מ-3 גורמים: א. שירות בגזרה חמה. ב. המערער היה נשוי טרי ודאג לתא משפחתו החדש ולאשתו השוהה בגפה בישוב מבודד. ג. היחס הנוקשה לו זכה ממפקדיו שסרבו לבקשותיו ואף ריתקו אותו. ביהמ"ש קבע כי השילוב של התנאים יוצר יסוד אובייקטיבי ואין זה משנה כי חיילים רבים אחרים משרתים בתנאים דומים או קשים יותר. ביהמ."ש אבחן וקבע כי כל אימת שביהמ"ש בכיר בסכרת היה מדובר בשירות קרבי. (הערה: אין בפסה"ד ציון לסוג הסכרת בה היה מדובר – על פני הדברים נראה שסכרת סוג )1.

2621. ע"נ 02/*** א"ס נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' טובי פרידמן) 29.10.06. סכרת סוג 1 ומתח נפשי. הוכר קשר בין ארועים מלחיצים בשרות ופרוץ המחלה. הארועים שהוכרו כמלחיצים: המערער שרת כנהג. בארוע אחד פרצה אש במנוע בזמן נסיעה, בארוע שני דרס כלב שהתפרץ לכביש. בנוסף תקופה של חוסר שינה בגלל הסעת לוחמים לתצפיות ליליות והמשך עבודה כרגיל ביום.

2472. ע"א 08/*** קצין תגמולים נ' פש מחוזי חיפה, 29.11.09

סכרת סוג 1 ומתח נפשי.

המערערת היתה בקורס מש"קיות אשר היה רצוף מתח חוסר שינה ועומס לימודים. במהלכו, על רקע קושי בהשתלבות חברתית, עמדה בפני ועדת הערכה והוטחו בפניה דברי ביקורת בולטים, החלה לבכות וחברותיה נאלצו להרגיעה. לבסוף הוחלט להשאירה בקורס. הועדה קבעה כי היה כאן דחק נפשי והכירה במחלת סכרת סוג 1. ביהמ"ש המחוזי קיבל את הערעור וביטל את ההכרה. הרצון להצליח בקורס והחשש מפני הדחה אינן חוויות המיוחדות למציאות הצבאית. ארועי דחק שהוכרו בפסיקה היו בד"כ פועל יוצא של תנאי שירות קרביים או ארועים מבצעיים. ביהמ"ש מעיר למעלה מהנדרש כי לא ברורה קביעת ועדת הערר בדבר קיום אסכולה ודומה כי הקביעה אינה נתמכת בספרות הרפואית.

2576. ע"א 03/**** ר.פ. נ' משהב"ט, מחוזי תל אביב 25.12.05

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. ביהמ"ש המחוזי אישר פס"ד של ועדת הערעורים שדחה ערעור. מקבלים את קביעת הוועדה בדבר העדר אסכולה רפואית בנושא. העדר אסכולה לא מונע מהמערער להוכיח כי במקרה הקונקרטי שלו הדחק הנפשי אליו נחשף היה כה משמעותי וקיצוני עד שגרם למחלה או להחמרתה. כאן לא הוכח דחק כאמור. פסה"ד אושר ע"י ביהמ"ש העליון ברע "א 471/06 ר.פ נ' משהב"ט (ביהמ"ש עליון 13.9.06, פס"ד 2577). ביהמ"ש העליון ציין כי אכן הפסיקה בשאלת קיומה של אסכולה אינה אחידה אולם לנוכח הקביעות הספציפיות לענין העדר הדחק בשרותו של המערער, אין הוא מוצא מקום למתן רשות ערעור.

2587. ע"נ 04/*** מ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' חרסונסקי) 25.11.07.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. חייל שטען לדחק בשרות – עבודה פיזית, הקפצות, מעצר בכלא צבאי, אבטחת ישובים בשטחים. הוכר קשר בין הדחק להתפרצות המחלה.

2461. ע"א 04/**** פ"ט נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א 1.1.07

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. פרופ' קרסיק/ פרופ' רפפורט. המערערת שרתה במוצב חודר בצפון ואף היתה בו שעה שספג ירי. הערעור התקבל הגם שביהמ"ש לא קיבל הטענה כי בנושא קיימות אסכולות. ביהמ"ש סמך ידיו על הפאנל של האגודה לחולי סכרת, אם כי אינו משקף אסכולה אלא המלצה למדיניות כמפורט בתצהיר פרופ' קבילי. לכן מתחייבת קביעה פרטנית בכל מקרה ומקרה. אם מוכח דחק חריג וקיימת סמיכות זמנים של ממש בין הדחק למועד התפרצות המחלה, ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי. ביהמ"ש קבע כי התקופה הקצרה בה שרתה המערערת תוך חשיפה לירי כוננויות התרעות אזעקות ואיום יומיומי הינה דחק חריג. אלו הם אירועים הקשורים באופן מובהק לייחודיות של השירות הצבאי ואין להם מקבילה בחיי האזרחות. ביהמ"ש שם דגש על היות המוצב מוצב חודר בגבול הצפון ולא מקום יישוב אזרחי. נקבעה הכרה של "גרימה".

2563. ע"נ 99/*** א"נ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ב"ש (הרכב הש' גנן) 24.6.07.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. (פרופ' זוהר/ ד"ר סגל). נקבע כי לא הוכח קיומה של אסכולה. אכזבה משיבוץ אינה עונה על הדרישה של מתח עקב שרות. התייחסות לדו"ח הועדה של האגודה לסכרת: אין להתייחס לדו"ח זה כאל חוו"ד רפואית אחת מגובשת וודאי שאין דו"ח זה יכול להחשב למדיניותו של קצין התגמולים הניתנת לשינוי ולשיקול דעת.

2540. ע"נ 04/*** א"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב טובי פרידמן) 6.5.07

סכרת סוג 1. (פרופ' עינת/ ד"ר רפופורט).

"אנו מחליטים להעדיף את האמור בחוות דעתו של פרופ' עינת, המבוסס על חוות הדעת העקרונית משנת ,1997 של הועדה ברשות פרופ' זוהר.

גם אם נקבל את המלצות הועדה של האגודה הישראלית לסוכרת בכל הנוגע לקשר בין דחק נפשי שאירע שלושה חודשים לפני גילוי סוכרת מסוג ,1 הרי במקרה שלפנינו לא מתקיים תנאי זה וגם אם נקבל את תקופת השירות עפ"י גירסת המערער, הרי מדובר בשלושה שבועות בלבד.אשר על כן, אנו דוחים את מסקנותיו של ד"ר רפופורט, הן בשל היותן מבוססות על הנחות עובדתיות בענין תנאי השירות, שאינן מקובלות עלינו, והן בשל היותן מבוססות על הנחות שנסתרו ע"י פרופ' עינת. שוכנענו מן האמור בחוות הדעת של פרופ' עינת, ועל כן אנו קובעים כי אין קשר סיבתי בין תנאי שירותו של המערער לבין מחלת הסוכרת בה אובחן במהלך השירות".

2750. ו"ע 1186/06 בן אסייג חנן נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ב"ש, הרכב הש' גנן. 2.11.08

סכרת סוג 1. נטען שנגרמה עקב ארוע של מתח חריג שחווה המערער כשהועבר משנתו בגלל נקישה בדלת, וכשפתח נתגלה לעיניו כלב, דבר שגרם לו בהלה. חש ברע ולמחרת נבדק בבי"ח והתגלתה סכרת. הערעור נדחה. ביהמ"ש קבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין דחק ומחלת סכרת סוג 1. ביהמ"ש התייחס לדו"ח הועדה של האגודה לסכרת וציין כי אין להתייחס לדו"ח זה כאל חוו"ד רפואית אחת מגובשת, וזאת בהעדר הנמקה והפניה לספרות. וודאי שאין דו"ח זה יכול להחשב למדיניותו של קצין התגמולים הניתנת לשינוי ולשקול דעת. (ערעור למחוזי נדחה – ע"א 1200/08, בר"ע לעליון נדחה רע"א 8495-09 חנן בן אסייג נ' קצין התגמולים, ביהמ"ש העליון).

2754. ו"ע 06/**** כ"ס נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ב"ש, הרכב הש' בנאי. 2.7.08.

סכרת סוג 1. המערער טען למתח בשרות ונראה כי הסתמך על ההמלצה שבדו"ח הועדה של האגודה לסכרת לפיה יש להכיר בסכרת שפרצה לאחר מעל שלוש שנות שרות. הערעור נדחה. לא הצביע על ארוע חריג. קביעת הועדה אינה בגדר אסכולה. קובעת קשר ברמה של "לא ניתן לשלול" בלבד. פרופ' רביד, המומחה מטעם המערער, אמר כי אינו יכול לקבוע מתי החל תהליך הרס תאי הלבלב ומה הסימוכין לקביעה בדו"ח בדבר פרק זמן של שלוש שנים.

2753. ו"ע 06/**** נ"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ב"ש, הרכב הש' בנאי 2.7.08

סכרת סוג 1. המערערת לקתה בקדחת הכתמים (ריקצה), מחלה זיהומית קשה שנגרמה כנראה עקב עקיצה מקרציה תוך ועקב השרות. בזמן אישפוזה התגלתה סכרת סוג 1. טענה כי המחלה הזיהומית גרמה לפרוץ הסכרת או להקדמת הופעתה. הועדה העדיפה את חווה"ד של המומחית מטעם משהב"ט ושללה קשר בין המחלה הזיהומית ופרוץ הסכרת או הקדמת הופעתה.

2797. ו"ע 06/*** ט"ש נ' ק"ת ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' חרסונסקי 5.7.09

סכרת סוג 1 ומתח נפשי.

המערערת שרתה כפקידה במשמר הגבול ובהמשך לבקשתה הועברה לתפקיד של סיירת. ביום 14.12.04 סיירה המערערת ביחד עם שוטרת מאבטחת. בשלב מסויים הותקפו השתיים ע"י חשוד שהתקרב אל המערערת דחף אותה, הפיל אותה לרצפה ולאחר מכן נתן אגרוף לפנים של השוטרת המאבטחת. בתצהירה ציינה המערערת כי מאז האירוע סבלה מחרדות באשר ליציאה חוזרת לשטח, אבל הצביעה על עצמה כעל בן אדם מופנם, ולא היתה יכולה לומר למפקדיה שהיא פוחדת להמשיך בעבודה הרגילה במחסומים. באחד הבקרים, כ-3 חודשים לאחר האירוע, התעוררה המערערת עם התקף חרדה שהתבטא בהרגשה של קוצר נשימה וחוסר יכולת לנשום. המערערת לא היתה מסוגלת לצאת למשמרת, חזרה ונשכבה על המיטה. כעבור 10 דק' הצליחה לקום, ולצאת למשמרת. אותו יום המערער לא יכלה לאכול דבר, והקיאה מספר פעמים. בפברואר נשלחה להשתתף בפינוי מתנחלים מהכביש בכניסה לירושלים, עקב הפחד מחזרה של מקרה דומה, נמנעה המערערת מלעשות עבודתה ועמדה בצד. לדברי המערערת מאז מהאירוע של קוצר הנשימה התחילה לסבול מצמאון, כאבי בטן וחולשה. כל הזמן הסתובבה עם בקבוק מים. ביוני 2005, כ-3 חודשים לאחר התקף החרדה, חלה החמרה במצבה של המערערת, לרבות בתחושת הצמאון, מלווה בצרבת ותחושת רעב תמידית ואז הופנתה ע"י רופא היחידה למח' מיון של ביה"ח שערי צדק ושם נתגלה שהיא סובלת מסוכרת מטפוס 1. הועדה קיבלה הערעור תוך נתינת אמון בגרסת המערערת, ותוך קביעה כי אירוע תקיפה הינו אירוע שיש בו להוציא סכרת 1 מן הכח אל הפועל, וכי מתקיימים בו הן היסוד האובייקטיבי וכמובן הסובייקטיבי. עוד ציינה הועדה כי סכרת 2 שונה מסכרת 1 ואין להקיש מפסקי דין העוסקים בסכרת 2 לעניינים שנושאם סכרת 1.

2843. רע"א 09/**** חב"א נ' קצין תגמולים, ביהמ"ש העליון.

לא ניתנה רשות ערעור למרות שענין קיום אסכולה בנושא סכרת סוג 1 הינו עקרוני, וזאת משום שבביהמ"ש המחוזי התמקד המערער בקשר הקונקרטי. באמרת אגב נאמר שלאור הפסיקות הסותרות מן הראוי להקים בנושא ועדה מיוחדת של משרד הבריאות שתכלול מומחים שאינם מחווים דעה לצד זה או אחר, אשר תחווה דעתה הרפואית העדכנית בנושא הקשר הסיבתי.

3479.     ברע"א 1696-11 י"מ נ' קצין התגמולים, ביהמ"ש העליון. 24.3.11

               סכרת סוג 1 ומתח נפשי. בר"ע על פס"ד של המחוזי שקבע כי אין להכיר בקשר סיבתי בין תנאי השירות למחלת סכרת סוג 1, בנימוק שלא הוכח דחק נפשי ברמה הנדרש. ביהמ"ש העליון ציין כי יתכן והיה מעריך את הדחק אחרת, אולם אין בכך להצדיק התערבות במסקנות ביהמ"ש המחוזי, שיישם נכונה את ההלכות המשפטיות, לפיהן אין אסכולה המכירה בקשר, אך ניתן להכיר בקשר סיבתי במקרים ספציפיים בהם מוכח דחק נפשי מתאים.

               ביהמ"ש התייחס בפסק דינו לפאנל משרד  הבריאות, (דו"ח מאירוביץ) ומתוך התייחסות זו ניתן ללמוד כי קצין התגמולים סמך ידו על המלצות הפאנל:

"זאת ועוד, במסגרת ניהול ההליכים בעניין אדרי, ובהמשך להמלצתו של השופט א' רובינשטיין ברע"א 471/06 פלורנטין נ' קצין התגמולים (לא פורסם, 13.9.2006) ולהחלטתי בעניין בן אסייג, הוריתי לקצין התגמולים להגיש הודעה בה יודיע האם יושמה המלצתו החוזרת של בית משפט זה להקים פאנל מומחים בלתי תלוי שידון בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין חשיפה לאירוע דחק נפשי לבין התפרצות סכרת נעורים. ביום 5.1.2011 הוגשה הודעת העדכון מטעם קצין התגמולים. מההודעה עולה כי ביום 24.8.2008 הוקם פאנל מומחים במינוי מנכ"ל משרד הבריאות. מסקנותיו של הפאנל המקצועי היו כי אין אסכולה רפואית מוכחת המכירה בקשר סיבתי בין דחק נפשי לבין התפרצות סכרת נעורים, אולם קשר סיבתי כאמור עשוי להתקיים במקרים פרטניים ומשכך יש לבחון כל מקרה לגופו. מסקנותיו של פאנל מקצועי זה מתיישבות עם מגמת הפסיקה כאמור לפיה אין בהיעדר אסכולה רפואית מוכחת כדי לחסום את דרכו של תובע קונקרטי מלהוכיח קיומו של קשר סיבתי בנסיבותיו הפרטניות. 

2848. ע"נ 07/*** מ.ט נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א, הרכב הש' רביד 21.4.10.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. פרופ' רפפורט מטעם המערער, גפל מטעם המשיב. המערער חבלן משטרה ששרותו רצוף מתח נפשי. ארועים קשים בשנים 2001 -2002. ביולי 2002 ארוע חריג במיוחד של ניטרול חגורת נפץ. בדצמ' 2003 התגלתה סכרת סוג 1. הועדה קבעה שקיים קשר סיבתי. בין היתר הסתמכות על מכתבו של פרופ' קבילי ז"ל. הקשר נקבע כקשר של החמרה בלבד בגלל שמדובר בשירות ארוך, ובגלל פער הזמנים בין הארוע וגילוי המחלה.

2892. ע"א 09/**** א"י נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה 15.7.10.

סכרת סוג 1 אצל שוטר. טען כי לקה במחלה לאחר שנחשף לתאונת דרכים קשה במיוחד. הערעור נדחה בנימוק שלא הוכחה אסכולה ולא הוכח שאכן התרחש ארוע יצוא דופן. ביהמ"ש המחוזי דחה הערעור תוך התייחסות לדו"ח האגודה לסכרת (ועדת רז). דעת הרוב קבעה כי המלצות ועדת רז לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לבין השירות הצבאי, על אף שיכול שינתן להן משקל מתאים, אינן חוות דעת רפואית אחת מגובשת ולכן לא ניתן ללמוד מהן על קיומה של אסכולה רפואית כהגדרתה בהלכה הפסוקה. דעת המיעוט (הש' דרורי) סבר כי ועדת רז מהווה אסכולה רפואית מספקת.

2988. ע"ו 03-10***** ש"ס נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה 4.1.11.

סכרת סוג 1. המערער עבר ארוע של תקיפה בשירות, לגביו נקבע שהיה עקב השירות. הסכרת התגלתה שבוע לאחר ארוע התקיפה. נקבע קשר של החמרה בשעור מחצית ע"ח השירות.

הסיבה לקביעת החמרה בלבד – הארוע היה כל כך סמוך לפרוץ סימני המחלה עד שברור שמדובר בהאצת תהליך שכבר היה קיים.

3150. ע"א 19443-12-12 ת"ר קצין תגמולים, מחוזי באר שבע, 13.5.13.

סכרת סוג 1. המערערת טענה שהמחלה פרצה בשל דחק נפשי עקב אימוני ירי במטווח. ועדת הערעורים דחתה את הערעור וציינה כי המערערת הגזימה בתאור הדחק. ביהמ"ש המחוזי דחה את הערעור. באשר לסכרת סוג 1 הסתמכו ביהמ"ש בפסיקתם על פאנל משרד הבריאות מ 2008. (ועדת מאירוביץ). מסקנת ביהמ"ש מהפאנל היתה כי לא קיימת אסכולה המאשרת קיומו של קשר של גרימה בין דחק נפשי להתפרצות סכרת, אך עדיין פתוחה הדרך בפני תובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי בנסיבותיו הפרטניות.

על המערערת להוכיח נסיבות חריגות יוצאות דופן מהבחינה הסובייקטיבית ומההיבט האובייקטיבי. כאן לא מתקיים ההיבט האובייקטיבי. המטווח לא ארוע חריף וחריג. חלק משגרת האימונים של כל חייל וחיילת.

3274. ע"נ 12 – 06 – ***** פלוני נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' פרידמן. 18.2.15. פורסם בנבו.

סכרת סוג 1. חוו"ד פרופ' רפפורט מטעם המערער, פרופ' וייס מטעם המשיב. המערער טען כי לקה בסכרת סוג 1 עקב מתח ולחץ בקורס חובשים. ביהמ"ש סוקר את הפאנלים השונים שדנו בנושא קשר סיבתי בין סכרת ומתח נפשי – ועדת רז, ועדת זהר, ועדת מאירוביץ. "ועדת מאירוביץ (של משרד הבריאות), האחרונה והעדכנית מבין הפאנלים לא שללה קטגורית האפשרות לקבוע קשר סיבתי בין דחק לסכרת סוג 1 אלא הפנתה לפרמטרים הידועים לצורך הערכת סיבתיות בכל מקרה לגופו. אולם נראה כי הכוונה הנה לאפשרות הוצאת המחלה מן הכח אל הפועל בשל הדחק, שכן ביחס לשלב הפרה קליני שהוא לאשורה הגורם הקונסטיטוציונלי שבבסיס המחלה – קבעה הועדה שעד היום אין הוכחה לסיבתיות רפואית ביחס לדחק. "

לגופו של ענין נקבע כי המערער לא הוכיח מתח חריג.

3177. ע"נ 04-12 – **** א"ר נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' רובס. 4.3.14.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. המערער מפקד בסיס בו נפלו טילים בתקופת מלחמת לבנון השניה. טען לתקופה של מתח ועומס חריגים בגינם לקה בסכרת סוג 1. מטעם המערער חוו"ד של ד"ר ויינשטיין, אשר הסתמך על דו"ח ועדת רז. מטעם המשיב חוו"ד של פרופ' וייס אשר הפנה לדו"ח ועדת מאירוביץ. ביהמ"ש קבע כי לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקשר בין מתח נפשי להתפרצות סכרת סוג 1, אולם עדיין פתוחה בפני המערער הדרך להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. נקבע כי במקרה הנדון הוכיח המערער כי היה נתון בלחצים בלתי פוסקים בתקופת המחלמה וכי חווה לחץ נפשי שלא היה מורגל בו ואשר היה קשור באופיו הצבאי של השירות באותה עת. המחלה פרצה בטווח של 3 חודשים מתקופת המתח. הוכר קשר של גרימה. ביהמ"ש התייחס לבדיקת סוכר בודדת, מס' שנים קודם לכן, בה היה ערך יחסית גבוה וקבע כי מדובר בבדיקה בודדת המעידה לכל היותר על הנטיה למחלה, אולם אין עדות לכך שסבל אז מסימפטומים של המחלה, ולכן אין בכך כדי לפגום בהכרה.

3194. ת"א 02/ ***** ר"ט נ' אליהו חברה לביטוח, שלום ירושלים, 24.1.08. פורסם בנבו.

תיק תאונת דרכים בו הוכר קשר בין תאונת דרכים ומחלת סכרת סוג 1. ביהמ"ש השתכנע כי לאחר התאונה סבלה התובעת ממתח נפשי וסיוטי לילה וקיבל את גירסתה בדבר תקופה בה חשה צמאון ותכיפות במתן שתן על אף שהתלונות לא נרשמו בתעוד הרפואי.

3333. ע"נ 90/ ** נ.ד נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב הש' לחוביצקי. 22.8.13. פורסם בנבו.

המערער טען לקשר בין מחלות סכרת סוג 1 וגרייבס לבין ארועים חריגים בשירות הצבאי.

הועדה קבעה כי לט הוכח קיומה של אסכולה ברפואה הדוגלת בקשר סיבתי בין דחק נפשי ומחלת הסכרת סוג 1. מאידך נקבע כי יש אסכולה ברפואה המכירה בקשר סיבתי בין דחק נפשי ומחלת גרייבס, וכי מחלת הגרייבס מביאה לתהליך של הגברה בצריכת אינסולין ויכולה להביא להתפרצות קלינית של מחלת הסכרת. לפיכך הוכר הקשר הן של מחלת הגרייבס והן של מחלת סכרת סוג 1 לשירות.

852. ו"ע 04/*** ש"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב הש' יעקובוביץ, 11.10.09.

סכרת סוג 1. (פרופ' רפפורט/ ד"ר גפל). המערער נפגע בתאונת דרכים בחופשה. נטען כי כתוצאה מהדחק הנפשי שגרמה התאונה לקה בסכרת. נקבע כי עפ"י המסמכים אכן סבל המערער מדחק נפשי קיצוני וחריג ואף אובחן כסובל מתגובה פוסט טראומטית. המחלוקת בענין השפעת מתח נפשי לא הוכרעה אולם עפ"י הפסיקה יש מקום לקביעת קשר כשמדובר בדחק נפשי יוצא דופן וחריג. הערעור התקבל ונקבע קשר לתאונה.

3169. ע"ו 11-11 – ***** —— נ' ק"ת ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש' רובס, 25.11.13

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. חייל קרבי עם מוטיבציה רבה נפצע ברגל. הפציעה הלכה והסתבכה עד כדי איום על המשך שירותו ביחידה. המערער נלחץ מעובדה זאת. לאחר שקצת השתפר נפגע שוב בברך וכשהגיע לשלב של קורס צניחה נאמר לו כי אינו כשיר וערב הקורס אושר לו לצאת. בקורס הצניחה היה המערער מותש ובדיעבד מחלתו התפרצה. חוות הדעת שעל בסיסה נדחתה התביעה הינה של פרופ' וייס. לדעת פרופ' וייס בהסתמך על בדיקת חלבון מסוכרר המערער היה חולה עוד טרם גיוסו. ועדת הערעורים קיבלה עמדת משהב"ט כי אין בסוגיה אסכולה התומכת בקשר סיבתי וקבעה כי יש לבחון את שאלת הקשר הקונקרטי. הועדה מתארת את הסביבה הערכית ממנה בא המערער וציפייתו לשרת ביחידה מובחרת. הועדה אישרה את הטענה על הלחץ והתסכול שנבעו ממצבו והעובדה שסבר כי לא ייצא לקורס צניחה. אי לכך קבעה הועדה שמתקיים גם היסוד האובייקטיבי וגם הסובייקטיבי. לנוכח סמיכות הזמנים הועדה אישרה קיומו של קשר סיבתי בין פרוץ המחלה לתנאי השירות. הועדה לא קיבלה את הטענה לפיה בדיקת חלבון מסוכרר מחייבת כי כל 3 החודשים שקדמו מלה המחלה היתה בהכרח פעילה. הועדה ציינה כי 20% מהתוצאה מיוחסים לחודש הראשון 30% לשני ו-50% לשלישי.

3414.     ו"ע   13- 03- ***** ל"י נ' המוסד לביטוח לאומי, ביהמ"ש המחוזי בת"א, הש' אגי. 7.2.18. לא פורסם.

סכרת סוג 1 ומתח נפשי. פס"ד לענין זכאות לפי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה. ניתן ליישום בהליך לפי חוק הנכים.

פגיעת פעולות איבה. במלחמת לבנון 2 נפלה קטיושה על בית הורי המערערת. הסוכרת אובחנה רק כעבור שנתיים. המל"ל הכיר בפגיעה מסוג PTSD אך דחה את התביעה בגין הסכרת. ביהמ"ש מינה כמומחית מטעמו את ד"ר שכנר. המומחית מטעם ביהמ"ש ציינה כי לפי המחקר שנערך על ילדים בעקבות המלחמה גם פער של שנתיים עד פרוץ המחלה אפשרי. הערעור התקבל והועדה דחתה את טענות המשיב (ביטוח לאומי נפגעי איבה) כי יש להסתמך אך ורק על מסקנות ועדת רז לפיהן לצורך הכרה בקשר הסיבתי בין מצב הדחק לבין פרוץ מחלת הסוכרת פער הזמנים צריך להיות 3 חודשים לכל היותר. ביהמ"ש העדיף את עמדת המומחית מטעמו, ד"ר שכנר, לפיה מאז פורסמו מסקנות ועדת רז, פורסמו מחקרים נוספים אחרים התומכים בקיום קשר סיבתי בין פרוץ מחלת הסוכרת לבין אירועי דחק, גם כאשר חלפו שנתיים בין אירוע הדחק לפרוץ המחלה. 

 

3425.     ע"נ 15 – 07- ***** פלונית נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב הש' שני. 31.12.17. פורסם בנבו.

               סכרת סוג 1. המומחה מטעם המערערת פרופ' ויינשטיין, המומחה מטע המשיב פרופ' וייס. המערערת טענה לארוע חריג (נסיון התאבדות של חייל), ששלושה שבועות לאחריו הופיעו תסמיני המחלה – צימאון, יובש בפה, חולשה ותכיפות במתן שתן. המחלה אובחנה 5 שבועות לאחר הארוע. ההרכב מצטט פס"ד קודם שלו בנושא סכרת, ממנו משתמע כי לא הוכחה אסכולה בשאלת הקשר בין מתח נפשי ומחלת סכרת, וכי יש לבחון את נסיבותיו של המקרה הספציפי העומד לדיון – האם החייל או החיילת היו נתונים לדחק נפשי יוצא דופן וחריג בסמוך לפני פרוץ מחלת הסכרת.

               נקבע עובדתית כי הארוע אכן התרחש, וכי לאחריו היה שינוי במצב רוחה של המערערת. הועדה התייחסה לטענת המשיב כי הארוע לא נזכר בתעו הרפואי בזמן אמת:

               "ערים אנו לטענתו של המשיב, כי הארוע הנטען לא נזכר בתעוד הרפואי בזמן אמת (המשיב אף מדגיש כי בתקופה שקדמה לארוע – ואף לאחריו – פנתה המערער כמה וכמה פעמים למערכת הרפואית בגין בעיות אורתופדיות). אלא שאין בטענה זו כדי לשנות ממסקנתנו. אמת, הרשומות הרפואיות משמשות לא אחת ראיה חשובה בהליכים משפטיים בכלל ובהליכים לפי חוק הנכים בפרט. לעיתים קרובות, דברים שנאמרו בזמן אמת לצורך טיפול רפואי מקבלים משקל רב בעת שהם עומדים אל מול טענות המועלות לצורך הליך משפטי. אולם, בכגון דא יש לבחון כל מקרה לפי נסיבותיו. בענייננו יש לזכור כי מדובר בארוע שאינו כרוך בפגיעה גופנית אלא בחוויה נפשית – אישית. בכגון דאחייל או חיילת צעירים לא בהכרח יפנו מיד לגורם רפואי ולא תמיד יתורו אחר טיפול נפשי. לא אחת, חייל או חיילת חדורי מוטיבציה, המצויים בשלב מוקדם של השירות, לא יאוצו למפקד או לרופא בגין תחושות של לחץ, דכדוך, עצב או תסכול ויבכרו להתמודד בתוכם פנימה או לשתף קרוב או ידיד (כפי שהמערערת עשתה – ראו עדותו של הקצין ג.א). זאת ועוד, מטבע הדברים חיל או חיילת לא בהכרח מחזיקים בידע רפואי לגבי קשר אפשרי בין התפרצות מחלה כמו סוכרת לבין חוויה נפשית שחוו שבועות או חודשים לפני כן".

               המשיב לא הציג ראיות סותרות. המערערת מסרה בתביעה שמות עדים. המשיב היה יכול להעמיק בברור הנסיבות ומשלא עשה כן יש לכך נפקות.

               פרופ' וייס המומחה מטעם המשיב ניתח את תוצאות בדיקת A1c שעברה המערערת שבועות אחדים לאחר הארוע, והסיק כי במועד ארוע הדחק כבר היתה המערערת בשלב הקליני של המחלה. הועדה לא קיבלה את דרך החישוב שהציג. נוסחת החישוב מלמדת לכל היותר על ערכים ממוצעים ואין להסיק ממנה מסקנה נחרצת בדבר קיומם של ערכים סכרתיים אצל המערערת לפני ארוע הדחק. הועדה מדגישה כי אינה קובעת שמדד ההמוגלובין A1c אינו יכול, במקרים המתאימים, לסייע בהבנת התנהגות מחלת הסכרת אצל החולה, ובכך להוות שיקול גם בהכרעה בהליך משפטי, אך במקרה דנן, כשהבדיקה בוצעה כמעט 3 חודשים אחרי הארוע החריג.

               נקבע קשר סיבתי בין הארוע החריג בצבא לפרוץ מחלת סכרת סוג 1 אצל המערערת.

3467.     ב"ל 15 – 11- ***** י"א נ' המוסד לביטוח לאומי, ביה"ד האזורי לעבודה ת"א, 22.6.19. פורסם בנבו.

               פס"ד של ביה"ד לעבודה בענין קשר בין סכרת סוג 1 לבין העבודה (דחק נפשי בעקבות הודעה על פיטורין). ביה"ד מינה כמומחה רפואי את פרופ' שלמה ברלינר. פרופ' ברלינר קבע כי לתובע היה מצב של קדם סכרת, וכי רמת ההמוגלובין המסוכרר 40 יום לאחר שיחת הפיטורין תומכת בכך שהיה ערך מוגבר של ההמוגלובין המסוכרר עוד קודם לשיחת הפיטורין. קבע כי הדחק הנפשי בעקבות שיחת הפיטורין הביא לעליה זמנית של ערכי הסוכר ובעקבות זאת לתהליך איבחון של מחלת הסכרת. קבע כי מחלת הסכרת היתה מגיעה לאיבחון גם אלמלא שיחת הפיטורין, אך ככל הנראה בטווח של שנים בודדות לאחר מכן. שיחת הפיטורין לא גרמה למחלה אך הביאה לאבחנה יותר מוקדמת שלה. בתשובה לשאלות שהופנו אליו ענה המומחה כי קיימת אפשרות שארוע נפשי יביא להקדמת הופעת המחלה. ביה"ד קיבל את התביעה על יסוד חווה"ד של המומחה.

"מחוות דעתו של המומחה ומתשובותיו לשאלות ההבהרה עולה כי הוא סבור שטרם פיטוריו, סבל התובע מ"קדם סוכרת" בלבד, ללא שהיה לכך ביטוי קליני המצריך טיפול, וכי מצב הדחק, שנגרם לתובע בעקבות שיחת הפיטורים, הוא שהביא להחמרה במצבו ולאבחון המחלה.

הוסיף המומחה וקבע, כי פיטוריו של התובע הקדימו את פרוץ מחלת הסוכרת, כך שאלמלא פוטר מעבודתו, הייתה מתפרצת המחלה במועד מאוחר יותר, אותו העריך המומחה בכשנתיים ימים.  בנסיבות אלה, לא מתקיים בענייננו הסייג הקבוע בסיפא של סעיף 83 לחוק, ומשכך לא נשלל הקשר הסיבתי בין פיטוריו של התובע לבין מחלת הסוכרת ממנה הוא סובל.

 אין בידינו לקבל את טענת הנתבע לפיה קביעתו של המומחה כי מחלת הסוכרת קוננה בגופו של התובע עוד קודם לפיטוריו, שוללת את הקשר הסיבתי בין הפיטורים למחלת הסוכרת.

המומחה קבע, כאמור, כי פיטוריו של התובע והדחק הנפשי שנגרמו בעקבות פיטוריו, הם שזירזו את הביטויים הקליניים של המחלה, והם שהביאו להחמרה במצבו ולהתפרצות המחלה במועד בו פרצה, ולא במועד מאוחר יותר (בעניין זה ראו גם: רעא 8495/09 בן אסייג – קצין התגמולים (12.1.10); רעא 7271/10 אדרי -קצין התגמולים (2.1.11); רעא 4984/11 סטניסלב – קצין התגמולים (27.12.11);  ע"א (מחוזי תל אביב-יפו) 2557/03 לופו משה -קצין התגמולים (25.1.06); ב"ל (אזורי ת"א) 31681-01-14 אורלי קופרט – המוסד לביטוח לאומי  (25.5.17))."

 

3503.     ע"נ 17 –  05 –  **** פלוני נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים ת"א (הרכב הש' אגי). 18.11.19.

               סכרת סוג 1 ומתח נפשי. המערער שרת כקצין לוגיסטיקה. טען כי לקה בסכרת סוג 1 עקב תקופת עומס ולחץ בתקופת מבצע "שובו אחים" כאשר החמ"ל האוגדתי הוצב בבסיס בו שרת, דבר שהעלה בצורה משמעותית את כמות החיילים להם נדרש לתת שירות.

               מטעם המערער הוגשה חוו"ד של פרופ' ויינשטין ומטעם המשיב חוו"ד של פרופ' וייס.

               ביהמ"ש סבר כי לאור פסיקה קודמת וחווה"ד העקרוניות ניתן לוותר על הדיון בשאלת קיומה של אסכולה רפואית ויש להתמקד בדיון בנסיבות המיוחדות של המקרה והאם מקימות קשר סיבתי קונקרטי. הצדדים הסכימו לוותר הדדית על חקירת המומחים ולא לדון בשאלת האסכולה אלא בשאלת המקרה הקונקרטי.

               במקרה דנן שירות ארוך. הועדה קבעה כי המערער הצביע על שרשרת ארועים חריגים ומיוחדים בסמיכות זמנים למחלה, שמהותם תנאי עבודה בעומס חריג ביותר, תחת ירי ומסביב לשעון בתקופת מבצע "שובו אחים" ו"צוק איתן".

               הסכרת התגלתה בבדיקת דם אקראית, אולם ברישומים הרפואיים ממועד זה מצויין שהמערער מסר על תופעות שקיימות כבר כחודש חודשיים: חולשה כללית, צמאון, השתנה מרובה, יובש בפה, ירידה במשקל. עפ"י התעוד הרפואי הסימפטומים החלו, לפי תלונות המערער, כחודש – חודש וחצי מסיום מבצע "צוק איתן" ולכן מתקיימת כאן סמיכות זמנים.

               הועדה התייחסה אל הדחק שחווה המערער כאל דחק "מתמך" שנמך חודשיים, וקבעה כי לפי דו"ח ועדת רפפורט דחק מתמשך הינו גורם הדק אפשרי למחלת הסכרת.

               הדחק שחווה המערער עומד בקריטריונים שנקבעו בפסיקה לצורך הכרה בקשר סיבתי בין תנאי השירות לסכרת סוג 1.

 

3513.     ע"נ 25267-10-16 אב"י  נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרב הש' פרוז'ינין. 17.11.19. לא פורסם.

               סכרת סוג 1. נטען שנגרמה עקב דחק נפשי בשירות – עומס עבודה בתפקיד חדש, בלחץ זמנים. הערעור נדחה. נשלל עובדתית מתח חריג ומשמעותי. בהתיחס למתח בשירות ציינה הועדה "לכל אלה יש להוסיף כי המערער אינו טוען כלל לקיומו של ארוע חריג אשר גרם לדחק הנפשי, אלא לדחק הנמשך על פני 5 חודשים. ברוב פסקי הדין העוסקים במחלת הסוכרת מדובר בארוע הממוקם בזמן ובמקום והינו חריג וקיצוני." 

 

3522.     ע"ו 65777-12-19 קצין התגמולים נ' פלוני, מחוזי חיפה, 12.3.20, לא פורסם.

               סכרת סוג 1 ומתח נפשי.

הנכה שרת בשירות קבע בחה"א החל משנת 2011 – במהלך צוק איתן 8.7.14 הוא נדרש לעבודה אינטנסיבית ומאומצת במסגרת תפקידו. כעבור כחודש וחצי מסיום הלחימה הופיעו תסמיני צמאון ושתייה מרובה. בבדיקות אובחנה סכרת סוג 1. התביעה נדחתה בהסתמך על חוו"ד פרופ' וייס ששלל דחק חריג. הועדה מינתה את פרופ' קרניאלי מטעמה. פרופ' קרניאלי קבע באופן עקרוני כי לא הוכח מנגנון פתופיזיולוגי המוכיח קשר סיבתי בין סוכרת לדחק נפשי. עוד קבע פרופ' קרניאלי כי הנכה לא חווה דחק קשה היכול לשמש טריגר. עוד קבע פרופ' קרניאלי כי המעבר מהשלב הראשון לסוכרת גלויה היה מהיר מידי.

הועדה העדיפה את הדו"חות של הפאנלים לעניין סוכרת על פני חוו"ד פרופ' קרניאלי. הועדה קבעה כי מועדות רז, זהר, מאירוביץ ורפופורט (שנתן חוו"ד מטעם הנכה בתיק)  עולה כי אין אסכולה הקובעת קשר סיבתי ולכן יש לבחון כל מקרה לגופו תוך לקיחה בחשבון של עוצמת הדחק וסמיכות הזמנים. הועדה קיבלה כממצא את הטענה כי היה מדובר בדחק חריג – וזאת בהתחשב בקצב העבודה, שעות העבודה, מהלך המשמרת והאחריות שהיתה מוטלת על הנכה. הועדה ציינה כי דברי הנכה שלא נחקר על תצהירו ולא הובאו עדים לסתור, לא הופרכו ואפילו נתמכו ע"י עד מטעמו. הועדה לא קיבלה עמדת פרופ' קרניאלי על מהירות המעבר לסוכרת גלויה.

ביהמ"ש המחוזי דחה את ערעור משרד הבטחון.

"המערער שם את עיקר יהבו בטענה כי שגתה הועדה עת לא אימצה את קביעותיו ומסקנותיו של מומחה הועדה, אשר מונה כמומחה אובייקטיבי שך הועדה. אכן, לעיתים קרובות קיימת חשיבות למינוי מומחה בסוגיות הנוגעות במומחיות. עם זאת, הלכה ידועה היא כי בית המשפט הינו הפוסק האחרון ואינו כבול בכל מקרה ומקרה בממצאיו ומסקנותיו של מומחה שמונה על ידו, ושמורה בידי בית המשפט הזכות שלא לאמץ את קביעותיו ומסקנותיו של המומחה, מקום שמונחת בפניו קביעה או מסקנה שגויה והוא רשאי לסטות מחוות דעתו של המומחה כולה או חלקה בנסיבות המתאימות".

במקרה דנן הועדה הצביעה בפסק דינה על נימוקים כבדי משקל המצדיקים סטייה מחוות דעתו של מומחה הועדה פרופ' קרניאלי.

מעיון בחווה"ד ופרוטוקול עדותו של פרופ' קרניאלי עולה כי המומחה שלל קשר סיבתי בין גורמי דחק למחלת סכרת סוג 1 מתוך גישה עקרונית.

ביהמ"ש סוקר את הפסיקה ואת חווה"ד של הועדות השונות (רז, מאירוביץ, רפפורט) והפסיקה. בפסיקה נקבע כי גם בהעדר אסכולה יכול חייל להוכיח את הקשר הסיבתי שלא באמצעות אסכולה. הוכחה פרטנית של קשר סיבתי.

"משהוכיח המשיב כי חווה דחק נפשי חריג בעוצמה חריגה, ועלה בידו להניח את העובדה כי התפרצות המחלה ארעה תוך 4-6 שבועות מחשיפתו של המשיב לתנאים אלה, ובטרם חלפו שלושה חודשים, ולא צוינו גורמי סיכון וגורמי הדק אחרים מלבד הדחק הנפשי לפריצת המחלה, צדקה ועדהמשסטתה ממסקנתו של מומחה הועדה פרופ' קרנילי וקבעה קיומו של הקשר הסיבתי העובדתי הדרוש בין תנאי שירותו של המשיב לפריצת מחלת הסכרת. לנוכח הילכת רוט ואביאן ולנוכח נסיבות השירות, צדקה הועדה בהחילה את חזקת הגרימה.

 

3542.     ב"ל 45806-11-16 פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי, ביה"ד האזורי לעבודה ת"א. פס"ד מיום 26.2.20, פורסם בנבו.

               טענה שסכרת סוג 1 התפרצה בעקבות ארוע חריג בעבודה. התובע בעל עסק שנהנה מהטבת מס משמעותית. נמסר לו שיתכן וההטבה תבוטל ולצורך כך נערכה אצלו ביקורת בעסק. בסיומה הודע לו שיש כוונה לבטל ההטבה. גרם לו לחץ רב. בחודשיים שלאחר מכן חש ברע, ירד במשקל. ראייתו התדרדרה ופנה לבצע בדיקת דם בה התגלתה הסכרת.

               ביה"ד מינה כמומחה מטעמו את פרופ' שמעון גליק שקבע כי יש קשר בין הארוע החריג (הביקורת וביטול ההטבה) לבין פרוץ המחלה.

               ביה"ד לעבודה נעזר בפסיקה מתחום חוק הנכים. סקר את דו"חות הועדות השונות ואת הפסיקה. קבע כי לא הוכחה אסכולה אך יש לבחון את התיק עפ"י נסיבותיו המיוחדות. כאן, ארוע חריג בסמיכות זמנים לפרוץ הסכרת. המומחה מטעם ביה"ד קבע שקיים קשר. אין הצדקה עובדתית או משפטית שלא לקבל את חוות דעתו ולכן התביעה התקבלה. 

 

3602      ע"נ 20420-10-14 פלוני נ' קצין התגמולים, ועדת
ערעורים ראשל"צ, הרכב הש' שני. פס"ד מיום 14.5.19, פורסם בנבו.

               סכרת
סוג 1 ומתח נפשי. פס"ד שמסכם את ההלכות המשפטיות.

               המערער
טען כי לקה בסכרת סוג 1 עקב עומס ולחץ בתפקידו כמנהל מחלקת ארועים בבסיס חיל
האוויר.

"הצדדים
הגישו במסגרת ההליך חווֹת דעת רפואיות: מטעם המערער הוגשה חוות דעת של פרופ' חוליו
וינשטיין, ומטעם המשיב הוגשו חווֹת דעת שערך פרופ' מרדכי וייס. איננו רואים צורך
להאריך בסקירה רפואית כללית שכן זאת לדעת: סוגיית הקשר בין דחק נפשי לבין סוכרת
אינה חדשה; המומחים בתיק זה (וכמה מעמיתיהם – משני צדדי המתרס) הגישו חווֹת דעת
בתיקים קודמים רבים, ולא אחת הוצגו בפסיקה עיקרי הספרות הרפואית וכן מסקנותיהן של
ועדות שונות אשר ישבו על המדוכה (בהן ועדת רז וועדת מאירוביץ). בשנים האחרונות
נדרשה גם ועדת הערעורים בבית משפט זה לסוגיה האמורה. כך למשל, בע"נ (ראשל"צ) 19052-10-13 ד.פ.
נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (8.12.2016) סקרנו את הגישות השונות
לגבי הקשר בין דחק לבין סוכרת סוג 1 והצגנו את אמות המידה הכלליות שהותוו והשתרשו
בפסיקה בסוגיה זו".

בפסיקה עולה הקושי לבסס קשר משפטי מדעי בין דחק לבין מחלת סכרת סוג  1 ומאידך ההסכמה שבמקרה דחק חריג יש לקבוע קשר סיבתי.  

"הנה הוא
אפוא המבחן המנחה בכגון דא, כפי שעולה מפסקי-דין רבים: האם החייל או החיילת היו
נתונים לדחק נפשי יוצא דופן וחריג בסמוך לפני פרוץ מחלת הסוכרת (ראו גם: ע"א
1696/11 מלישב נ' קצין התגמולים (24.3.2011); ע"נ (חי') 28927-06-12 פלוני נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (18.2.2015); ע"נ (ראשל"צ) 15819-07-15 פלונית נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (31.12.2017)). מדובר במבחן כפול, הכולל רכיב איכותי
(דחק נפשי יוצא דופן וחריג) ורכיב כרונולוגי (בסמוך לפני פרוץ המחלה – לא אחת דובר על פרק זמן של שלושה חודשים). "

ביהמ"ש הגיע למסקנה כי במקרה דנן מתקיים קשר סיבתי.
התשתית העובדתית לה טען המערער לא נסתרה.

"אכן, לעיתים קל יותר להגיע למסקנה בדבר קיומו של דחק חריג כאשר מדובר באירוע הקשור
לפעילות קרבית. עם זאת גם מי שאינו לוחם עלול לחוות דחק, ואף דחק חריג ויוצא דופן.
הכללים שנקבעו בפסיקה בכל הנוגע לדחק בשירות חלים גם על תומכי הלחימה, ופסק-הדין
המכונן בעניין אביאן יעיד על כך (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732
(2002)). הבחינה היא תמיד אינדיבידואלית. בענייננו, מצד אחד אנו מביאים בחשבון את
העובדה שהמערער הכיר את התפקיד – הוא הרי מילא אותו במשך שנים. מצד שני אין להתעלם
מכך שהמערער כבר עזב את התפקיד ולא סתם – הוא הרי פנה לממונים עליו וביקש לעבור
לתפקיד אחֵר בדיוק משום שחש קושי להתמודד עם העומס והלחץ. נזכיר כי המערער סיפר
בתצהירו שהרצון לסיים את שירותו כמנהל אירועים בא "עקב עומס רב באירועים מאחר
והרגשתי שהלחץ בעבודה משפיע על מצבי הבריאותי, הנפשי והמשפחתי". וגם המפקדת
ציינה כי הסיבה לכך הייתה שהתפקיד "גוזל המון כוחות ופוגע במסגרת
המשפחתית". בנסיבות אלה לא יהא זה מופרך להניח כי ההודעה על החזרה לתפקיד,
לאחר סיום קורס הטבחות, עקב אילוצי המערכת ובניגוד להבטחה הקודמת, גרמה ל"מפח
נפש" כפי שכתב פרופ' ויינשטיין בחוות דעתו, או לתחושה של לחץ ממשי עקב הידיעה
על הקושי שצפוי לו ושממנו – כך סבר – כבר נחלץ. עוד נזכיר כי המערער ידע על כך
שמחליפו המיועד ביקש לסגת (או נמצא לא מתאים) – זו הסיבה שהמערער "נקרא
לדגל" – וכפי הנראה לא היה צפי אימתי, אם בכלל, המערער יוכל לשנות את תפקידו
בהתאם לתכנית שכבר קרמה עור וגידים. ומעבר לכל אלה: דווקא בנקודה רגישה זו נדרש
המערער לתפקד במלוא כוחותיו כדי להתמודד עם עומס עבודה רב שנבע ממקבץ של אירועים
חשובים בבסיס, וזאת בכוח אדם מצומצם; בבחינת "המציאות טופחת על הפנים".

               לאור האמור, אנו סבורים כי הנסיבות שנוצרו יש בהן את הפוטנציאל לגרום לדחק של-ממש".  

ביהמ"ש הסתמך על סמיכות הזמנים בין הארועים לפרוץ המחלה.

סמיכות הזמנים כאן מרשימה. כפי שצוין לעיל המערער סיים את הקורס, שב לבסיס, שמע מה ששמע, ולאחר כחודש ומחצה פנה לטיפול רפואי נוכח צימאון והשתנה מרובה שליוו אותו במשך כשבועיים.
כלומר, המערער "חצה את הרוביקון" מבחינת מדדי הסוכר ונכנס לשלב הקליני
של מחלת הסוכרת כחודש לאחר שהתבשר כי הוא ממשיך בתפקיד מנהל אירועים – תפקיד שזמן
קצר קודם לכן נפרד ממנו בחפץ-לב בדיוק משום הלחץ הכרוך בו – ובעיצומו של עומס
עבודה ניכר, בימי חג הפסח ממש. האמנם סמיכות זמנים זו – נכון יותר לומר צמידות
זמנים – היא בבחינת צירוף מקרים בלבד? ספק רב".

האם עומד המקרה במבחני הקשר הסיבתי גם בפו האובייקטיבי.
ביהמ"ש קבע שכן.

"משבאנו עד הלום, נותר לבחון את "קו ההגנה" האחרון של המשיב: הקשר הסיבתי
המשפטי-האובייקטיבי….. בענייננו, נחה דעתנו כי מתקיים היסוד האובייקטיבי הדרוש.
הדברים עולים מדיוננו לעיל ולכן נסתפק בהדגשות הבאות: לדידנו, לא מדובר כאן על
חייל שהתאכזב מכך שלא הוגשמו רצונותיו ושאיפותיו המקצועיים. מדובר במצב שבו המערער
נדרש בשל אילוצי המערכת לשוב במפתיע לתפקיד שאותו ביקש לעזוב – בקשה שהתקבלה –
משום הלחצים והקשיים שחווה הנובעים מסיבות אובייקטיביות. עצם העובדה שאדם ממלא
במשך שנים תפקיד מסוים לא בהכרח הופכת אותו חסין ללחצים, אדרבא לעיתים השנים
גורמות לשחיקה ולהידלדלות המשאבים הנפשיים. נראה כי זה המקרה שלפנינינו, שהרי נמצא
כי המערער פנה לממונים עליו בבקשה לחדול מלשמש מנהל אירועים משום ההשלכות שהיו
לתפקיד על חייו האישיים. בנסיבות אלה, הדרישה לחזור לנעליו של מנהל מחלקת האירועים
לאחר שכבר הובטח לו כי יעבור לתפקיד של טבח, ולאחר שהנגד המחליף עשה "אחורה
פנה", לא הייתה עניין טריוויאלי או חסר ממשות (ראו השוו: רע"א 8138/07 פאר נ' קצין
התגמולים משרד הביטחון (21.6.2011) – הכרה בקשר סיבתי משפט בנסיבות של עימות
קשה עם מפקד והפרת הבטחה לקידום). היה כאן שילוב של רכיב סובייקטיבי ורכיב
אובייקטיבי, ולכך מצטרפת העובדה שהמערער התקבל לתפקידו החדש-ישן בתקופה לחוצה
במיוחד נוכח ריבוי המטלות מחד גיסא והחסר בכוח אדם מאידך גיסא. קבלת עמדתו של
המשיב משמעותה למעשה כי המערער היה נתון במעגל קסמים שבו הדחק שחווה נחשב תמיד
"רגיל" או לא יותר מ"אכזבה אישית ותנאי שירות לא נוחים".
איננו סבורים כי תוצאה זו עולה בקנה אחד עם המדיניות הראויה".

 

במסגרת פסה"ד יש דיון מפורט בנושא בדיקת A1c ומה יתן ללמוד ממנה. 

 3639.     ע"נ 14224-05-21 פלונית נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים באר שבע, הרכב הש'
אזולאי. פס"ד מיום 19.3.23, פורסם בנבו.

               סכרת סוג 1 קשר למתח נפשי בשירות.

               המערערת טענה שמתח בשירות גרם לפרוץ מחלת סכרת  סוג 1. התביעה נדחתה בהסתמך על חווה"ד של פרופ' וייס. המערערת הסתמכה על חוו"ד של פרופ' רפפורט. הערעור התקבל.

         ביהמ"ש קיבל את טענת המערערת על מתח נפשי בשירות. המערערת עברה הכשרה של מש"קית
מודיעין, קורס עם עומס במבחנים, עבודה בלחץ, בלו"ז קצוב, שמירה עם נשק כשהמחסנית
בהכנס.

"מבחינת טיב העובדות והנסיבות כולל שאלת הקשר הסיבתי המשפטי, בטירונות הייתה צריכה להסתגל
לאורח חיים קפדני חדש, עם הלחץ שהתגבר במהלך צוק איתן, בהכשרתה עברה מהפך באישיותה
בכך שהפכה מתלמידת תיכון שקדנית ושואפת למציינות נקלעה לקשיים בלימודים  ובמבחנים בתקופת ההכשרה שגרמו לה לבידוד להסתגרות וחוסר תיאבון ולמיגרנות .

בתפקידה כמשקית ניווט בו העבירה ניווט ומטרות לטייסים, היא מילאה תפקיד צבאי   מבצעי מובהק  
ורמת  הדיוק היה חשוב וכל טעות בכך הייתה יכולה לגרום למצבים קשים ביותר……

כמו כן ניתן לראות מהעדויות שהייתה הצטברות של אירועים מלחיצים בסמיכות להופעת  מחלת הסוכרת. בשינוי שחל בתקופת הטירונות , בלחצים של תקופת ההכשרה, ובתקופת מילוי תפקידה כמשקית ניווט ומודיעין".

               לעניין הקשר הסיבתי קבע בהימ"ש:

"ביחס לשאלת הקשר הסיבתי  הרפואי  והמחלוקת בין המומחים, נראה לנו שיש להעדיף את
חוות דעתו של פרופ' רפפורט, על פני עמדתו של פרופ' וייס , הן כעדות קונקרטית והן
כעדות  שיש בה משום אסכולה רפואית כאמור בחוות דעתו."

ביהמ"ש התייחס לסוגיית ההוכחות המחקריות הקיימות ולגובה הרף הראייתי הנדרש:

"ביחס לטענתו של פרופ' וייס שעבודות התומכות בקשר כזה נעשו בדרך מחקר רטרוספקטיבית          שאינה מועדפות, להבדיל מדרך המחקר הפרוספקטיבית שהינה עדיפה, נראה לנו שאכן
עבודות פרוספקטיביות עדיפות, אך יש קושי לבצען בבני אשם, הואיל והדבר מחייב הכנסת
אנשים בריאים למצבי דחק מראש על מנת לבחון את ההשלכות לכך, כמו שהדבר אינו אפשרי
לגבי מחלות גב. בעניין זה גם מסקנות ביחס לקשר סיבתי גנטי וסביבתי, נעשות בדרך רטרוספקטיבית, שגם אם אינה עדיפה, אין מניעה להיעזר בה, במיוחד בייחס לענייננו, בו לא נדרש רף ראייתי  גבוה כמו הרף של "ברפורד היל" המחייב קיומם של קריטריונים רבים, כפי שנדרש באותם מחקרים, בעוד שבענייננו די ברף ראייתי של "מעבר למאזן ההסתברות"."

בשאלת סמיכות הזמנים בין הדחק לפרוץ המחלה נקבע:

"……כמו כן נראה לנו שיש להעדיף את הסבריו של פרופ' רפפורט ביחס למסקנותיה של ועדת רפפורט שהוא עצמו עמד בראשה והיה מודע להם במישרין, על פני עמדתו של פרופ' וייס שיכול היה לדעת על כך רק מפי השמועה. בעניין זה נראה לנו שמשלא קבעה ועדת רפפורט תקופת סמיכות זמנים בין
מצב הדחק והופעת המחלה, ניתן לקבוע את התקופה באופן סביר בכל מקרה לגופו לפי חוות
דעת מומחה, ותקופה של שלושה חודשים הינה בהחלט סבירה בדומה לתקופה שנקבעה בוועדת
רז".

ביהמ"ש קבע כי קיים גם קשר סיבתי משפטי בין תנאי השירות למחלה:

"גם ביחס להקשר הסיבתי המשפטי, נראה לנו שיש לקבוע ברמת הסתברות מאוד מתקבלת על הדעת שהתקיים קשר כזה, בשים לב לעוצמת הדחק המיוחד שחוותה המערערת בסמוך לפני הופעת המחלה ובשים לב לקשר הצבאי המבצעי שהיה קשור לכך בתפקידה הצבאי המבצעי של המערערת, כאמור בפסק הדין של בית המשפט העליון בתיק רע"א ,4948/18 פלוני נ' משרד הביטחון –קצין התגמולים מיום  12.5.2 .4949/1 ".

 

3641.     ע"נ 2395-11-20 פלוני נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים באר שבע, הרכב הש' אזולאי. פס"ד מיום 24.4.23, פורסם בנבו.

               סכרת סוג 1 קשר למתח נפשי בשירות.

               מטעם המערער פרופ' רפפורט, מטעם המשיב פרופ' וייס. ביהמ"ש קיבל את הערעור, קבע עובדתית כי היה דחק וכי הוכח קשר סיבתי רפואי ומשפטי.

"ביחס לעובדות, נראה לנו שיש  לאמץ את עיקרי העובדות עליהן העיד המערער כפי שהן נתמכות בתיעוד הרפואי  ובראיות נוספות ביחס לכך שהמערער השתוקק לצאת לקורס קצינים זמן רב לפני יציאתו לקורס בפועל. זמן מה לפני שנת 2012 נעשה על ידיו ניסיון לצאת לקורס שלא צלח הואיל ונתונים שלו לא התאימו לכך, אך בשל שאיפתו, השתוקקותו והתעקשותו לצאת לקורס ובשל הערכת מפקדיו ועזרתם בכך, לא רצה לוותר על חלום חייו, ולאחר התערבות  של מפקדיו התקבל לקורס הכנה לקורס קצינים  שגם בו התקשה ובסופו של דבר עבר אותו בעזרת מפקדיו בסוף שנת 2012. בסופו של דבר הצליח לסיים את הקורס בבה"ד 1  והמשיך בקורס ההשלמה החיילית. זמן מה לאחר תחילת הקורס, נטען כלפיו במהלך מבחנים שנערכו במחשב שהוא העתיק  במבחן ולאחר מכן נמסר לו שהוא עובר לתהליך הדחה בפני מפקדיו ברמות השונות ובמשפט צבאי על כך. והוחלט על הדחתו. בתצהיריו טען שלא העתיק במבחן וההאשמה כלפיו הייתה שקרית, אך בעדותו אישר שהוא הודה בהעתקה במשפט הצבאי וגם מפקד בית הספר סיידה שעדותו נראית לנו סבירה ומהימנה, אישר שהמערער לא התכחש בפניו להודאתו בהעתקה במשפט, והביע חרטה על כך, ודווקא משום כך המליץ על החזרתו לקורס. מכל מקום עולה מעובדות אלו, שעל אף שניסיונותיו הרבים של המערער להתקבל  לקורס ולסיים אותו לא צלחו ובניסיון האחרון הודח מהקורס לאחר שהודה ונשפט על העתקה בקורס והודח בשל כך, דבר שגרם לו לטראומה קשה, המשיך להתמיד בניסיונותיו לחזור להשלמה החיילית ולהשלים את מסלול הקצונה. על רקע זה ניתן להבין את גודל המשבר והדחק בו היה נתון לאחר שחלום חייו המתמשך על אף כל כישלונותיו להשלים את מסלול הקצונה נגוז בשלב מאוד מתקדם, והיה צריך לחזור בבושת פנים להמשך שירות הקבע שלו לאחר שהודח מקורס הקצינים. בעניין זה תומכת גם עדותו של פרופ' רפפורט, וגם עדותו של אל"מ סיידה ושל חברו שגיב בנישי  ביחס לעוצמת הדחק הנפשי בו היה נתון שנראית לנו סבירה ומהימנה, ויש בה כדי להצביע על אופיים החריג של  שאירועי הדחק המתמשכים ואת ייחודם של האירועים בשירות הצבאי, בו מתקיימים הליכי משמעת משפטיים בעלי אופי פיקודי, הכולל אמצעי ענישה ייחודיים למשפט צבאי  והשלכות  ביטחוניות  בהכשרה של קצין בחיל האוויר, דבר המקנה לכך אופי צבאי ייחודי לאירועי דחק קשים וחריגים בנסיבות אלה."

"ביחס למחלוקת בין המומחים, סברנו שיש להעדיף את מסקנותיו של פרופ' רפפורט על פני מסקנותיו של פרופ' וייס, הן כעדות קונקרטית, והן כעדות המצביעה על קיומה של אסכולה רפואית, ביחס  לשאלת הקשר הסיבתי בין אירועי הדחק ובין המחלה. פרופ' רפפורט הצביע על ספרי הרפואה המובילים בנושא וניירות עמדה של ועדות לסוכרת של אגודות מקצועיות בארץ ובעולם,  לפיה   דחק גופני או נפשי רצוף או מתמשך יכול להביא לפריצת סוכרת לסוגיה השונים בהנחה שלא הייתה עדות לסוכרת קודם לכן. במקרה של המערער נסיבות המקרה מראות כי מחלת הסוכרת של המערער פרצה לראשונה לאחר שהיה נתון במשך תקופה ממוקדת וממושכת  בדחק  נפשי קשה ביותר, בדחק נפשי מתעצם שבא לידי ביטוי ברור בתסמינים נפשיים, שינוי אישיותי, הסתגרות, ]פחדים דיכאון, חרדה. דחק זה הלך והתעצם במקביל לעליית רמות הסוכר שהביאו לאבחנת מחלת סוכרת, כאשר מתקיימת סמיכות אירועים שגרמו לדחק נפשי שנמשך בצורה רציפה עד להופעת מחלת הסוכרת והתפתחותה. לפני כן לא היו לו גורמי סיכון  להופעת סוכרת מסוג אחד, ובכל מקרה לא היו גורמי סיכון המהווים מחלה כשלעצה והיה  צורך בגורם הדק סביבתי נוסף כדי  להפוך פוטנציאל למחלה ממושכת. השגתו המרכזית של פרופ' וייס הייתה בשל משך הזמן הרב שחלף בין אירועי הדחק ובין אבחון המחלה, ועל כך ניתנו תשובות סבירות של פרופ' רפפורט, שמדובר באירועי דחק קשים מתפתחים ומתמשכים ממועד הופעתם עד לאבחון המחלה ותשובות נוספות כמפורט בחוות דעתו. נראה לנו גם שהעובדות הנוגעות למסקנותיה של ועדת רפפורט ידועות מן הסתם לפרופ' רפפורט שעמד בראשות הוועדה במישרין ואינו ניזון רק מפרוטוקולים ומידע כללי.

לאור זאת סברנו  שנכון לקבוע ברמה מאוד מתקבלת על הדעת קיומו של קשר סיבתי עובדתי ורפואי בין אירועי הדחק האמורים ובין הופעת המחלה, ועל מסקנותיה חתמו כל חברי הוועדה תוך הצגת דברי המשתתפים בדיוני הוועדה".

הקשר הסיבתי המשפטי: "ביחס לקשר הסיבתי המשפטי נראה לנו שמתקיים  קשר סיבתי כזה. כפי שעולה מחוות דעתו של פרופ' רפפורט, מדובר באירועי דחק נפשיים קשים  מתמשכים ומתפתחים. אין מדובר בסתם מקרה רגיל של הדחה מקורס קצינים כפי שהדבר יכול לקרות גם באזרחות בתחומים שונים כפי שטענה ב"כ המשיב וכפי שנאמר בפסק הדין, רע"א 8809/05 פלוני נ' קת"ג, מיום 13.12.16 (פורסם בנבו): "הדחה מקורס הקצינים אינה אירוע שיכול להתרחש בחיי האזרחות. ואולם, בניגוד לעמדת בא כוח המבקש, אין משמעו של דבר כי מדובר בלחצים ומתחים שאין מקבילים להם בחיי האזרחות ובמובן זה אין הם נובעים מייחודו של השירות הצבאי. כפי שציין גם בית המשפט המחוזי, מתחים שכאלה, תחושת כישלון צורב ומעמדים קשים יכולים להתרחש גם במסגרת עבודה אזרחית" במקרה זה אירועי הדחק היו קשים מתפתחים ומתמשכים במיוחד ובעוצמה רבה, כפי שהעידו המערער ופרופ' רפפורט,  והיו קשורים וייחודים לאופי הצבאי, בכך שמדובר בהדחה בעקבות הרשעה בבית משפט צבאי בהאשמה של העתקה במבחן, בייחוד של האופי הצבאי הוא בכך שמדובר במסגרת פיקודית ובענישה בעלת אופי צבאי, העובדה שלאחר הדחתו היה צריך לחזור ליחידה בה שירת קודם לכך כשהוא מושפל מול חבריו, שיכולה להיות מורכבת מענישה גופנית כגון מחבוש , כפי שהמערער העיד בתצהירו מיום 13.2.15, שבחודש 7/13 נשפט על אי קיום הוראות לביטחון מידע ונשפט על 14 ימי מחבוש, והיה צריך לעבור מסלול של הדחה בפני כל שרשרת המפקדים שלו, כאמור בעדותו. על אף כל הכישלונות החוזרים ונשנים, המשיך בניסיונותיו הבלתי נלאים  לחזור לקורס וכגודל הרצון וההשתוקקות לכך כך הייתה עוצמת הטראומה תחושת הבושה והאכזבה ועצמת הדחק הנפשי והגופני בהקשר למרכיבים הצבאיים כאמור לעיל. בכך נראה  לנו שהמצב עומד בדרישות הקשר הסיבתי  המשפטי כפי שעולה מפסק דין מאוחר יותר של בית המשפט העליון המנתח את טיבו של הקשר הסיבתי המשפטי בתיק רע"א ,4948/18 פלוני נ' משרד הביטחון – קצין התגמולים מיום  12.5.20".