הערה: המספר המופיע מימין לפרטי פסה"ד, מציין את מספרו השוטף במאגר פסקי הדין, במשרד עו"ד צדקוני – סיון ואינו חלק מפסה"ד.
1850. ע"א 324/75 אקרמן נ' קצין תגמולים, פד"י ל' (1) 672
כיב. קצין תגמולים הכיר עקרונית בקשר. נקבעה החמרה. בהעדר סימנים לפני השרות הקשר המשפטי הוא של גרימה.
()139 ע.א. 105/79 קצין תגמולים נ' שי פד"י לד' (.518 )1
1352. ע"א 395/73 ביהם נ' קצין תגמולים פד"י כח' (2) 408
כיב. הכרה בקשר של החמרה.
כאן לא מדובר במצב שבו הייתה למערער נטיה בלבד למחלת כיב התריסריון, אלא בכיב שכבר היה קיים בעת שהמערער החל את שירות המילואים….. נכון שעד לאותם האירועים שאירעו בזמן השירות לא הרגיש המערער בסימפטומים כלשהם שיעידו על קיומה הקודם של המחלה גופו, אך זה אינו מקרה נדיר. קורה לעיתים שאדם סובל ממחלה כרונית ומתקדמת לאיטה מבלי שהדבר יהיה ידוע לו, וקיום המחלה מתגלה רק אחרי אירוע תאונה שבעקבותיה הושם האדם תחת פיקוחם של רופאים מומחים. כך גם במקרה שלנו: זה אינו מקרה שבו הוקדם מעבר מחלה קדומה מן הכח אל הפועל עקב תנאי השירות, כי אם מקרה שבו הייתה המחלה (היינו הפצע בתריסריון) קיימת כבר בפועל ורק הסימפטומים הוחרפו אחרי שהמערער היה נתון זמן מה למתח בלתי רגיל.
1901 ע"נ 86/*** א"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' ינון.
כיב קיבה; גילון / שפיצר.
583 ע"א 579/74 דדשוב נ' קצין תגמולים, פד"י ל' (1) 727.
כיב ישן אינו זהה עם כיב חדש: "לא כן במקרה שלפנינו. לא זו בלבד שלא נקבע כאן, על פי תצלומי הרנטגן או בכלל, שהכיב היה קיים בתריסריון של המערער עוד מלפני תחילת שירותו אלא הרופאים קבעו בחוות דעתם כי הכיב הופיע אצל המערער לראשונה כשנתיים לאחר תחילת השירות. אמת נכון הדבר שצילומי הרנטגן הראו גם פה שהיה קיים "כפי הנראה" כיב תריסריון ישן, אבל הכיב ההוא אינו זהה עם הכיב החדש שהופיע לראשונה שנתיים לאחר תחילת השירות כאמור.
בנסיבות אלה נראה לנו שיש להחיל על עניין זה את ההלכה הפסוקה שמחלה קונסטיטוציונלית המופיעה לראשונה בתקופת השירות, רואים אותה כאילו נגרמה עקב השירות. לענין כיב התריסריון נפסק כך, למשל, בע"א 649/72 (לא פורסם), שם נאמר מפי השופט לנדוי ….".
208. ע"נ 86/*** ע' נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' ינון.
פרופ' רביד / גילון. כיב. ועדת הערעורים קובעת שיש שתי אסכולות בענין השפעת מתח על הופעת מחלת הכיב.
336 ע"נ 89/** ש"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. חידק הליקובקטר פילורי.
1924 ע"נ 88*** א"ק נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' קווארט.
כיב במהלך שרות ארוך. אין שתי אסכולות אלא אסכולה עדכנית אחת אשר בה דוגל ד"ר גילון.
1916 ע"נ 89/** ג"ב נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
מתח נפשי כגורם למחלת כיב (הכרה). הסתמכות על פס"ד עליונים בהם הוכרה גרימה. (חזרה מפס"ד זה – ראה ירמי 351 )
1917 ע"נ 90/*** פ"ג נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
מתח נפשי כגורם למחלת כיב (הכרה). הסתמכות על פס"ד עליונים בהם הוכרה גרימה (חזרה מפס"ד זה – ראה בפס"ד ירמי
1919 ע"נ 89/** מ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב (רטן/גילון).
1860. ע"א 91/*** קצין תגמולים נ' א"ב , מחוזי ת"א
כיב. קבלת עמדת ד"ר גילון.
1957 ע"נ 80/*** מ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' קווארט.
כיב. העדפת חוו"ד ד"ר גילון על פני רטן. מחלת הכיב אינה נגרמת ע"י גורמים חיצוניים ותנאי שרות קשים אינם יכולים לגרום להיווצרותה. פסה"ד אושר במחוזי ב– .1991
1927 ע"נ 91/** א"פ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. פרופ' רובינשטיין / ד"ר גילון.
המומחה מטעם המערער מודה שהאטיולוגיה לא ידועה. משתמש במילות שמא רבות ביחס להשפעת דחק. די בכך כדי להביא לדחיית הערעור.
1928 ע"נ 90/** מב"מ נ' קצין תגמולים, הרכב דר (חיפה).
כיב. הציטוטים מהספרות אינם תומכים במסקנה של קיום אסכולה. מדברים על סבירות מסויימת. אפשרות.
54. ע"א 92/*** משרד הבטחון נ' י"ד, מחוזי תל אביב.
ועדת הערעורים הכירה בכיב התרסריון, חבר הועדת הערעורים – ד"ר כווט היה בדעת מיעוט. ביהמ"ש המחוזי אישר את פסה"ד של הוועדת הערעורים (השופט גרמן) שקבע קיום קשר סיבתי בין המחלה ומתח בשרות. ד"ר כווט ננזף ע"י ביהמ"ש המחוזי על כי הכניס "חוו"ד" עצמאית.
.273 ע"א 92/*** ל"א נ' קצין תגמולים, מחוזי תל אביב.
כיב. פרופ' רטן/ ד"ר גילון.
קביעת קשר סיבתי: לאחר שבמשך שנים הכירה הפסיקה בקיומו של קשר סיבתי בין פריצתה של מחלת הכיב לבין גורמים חיצוניים, לא די בקביעה השוללת קשר זה כדי לדחות את תביעתו של המערער אלא יש להראות כי חל שינוי בתפיסה הרפואית לענין האטיולוגיה של המחלה וכי דעה שנתפסה נכונה בעבר נמצאה שגויה לאור ההתפתחויות בידע המדעי.
ציטוט קטע מתוך חקירתו של ד"ר גילון ממנו ניתן להסיק שגם הוא למעשה מכיר בהשפעת גורמים חיצונים על המחלה.
1318 ע"נ 91/** א"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. העדפת חוו"ד ד"ר גילון על פני פרופ' רטן. נטל הראיה על המערער. כשהמומחה מטעמו של המערער לא הצביע על תנאי שרות ספציפיים למערער, ולא קשר אותם למחלה, הרי שהמערער לא הרים את נטל הראיה המוטל עליו.
1979 ע"נ 91/*** ס"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. פרופ' רוזן / גילון.
1997 ע"נ 88/*** ס' נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' קווארט.
כיב. ארוע חריג בסמוך לדימום של הכיב שהצריך ניתוח. הוכרה החמרה.
214 ע"נ 93/** ש"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. פרופ' רטן/ ד"ר גילון.
לא הוכח שמצויה היום אסכולה הסבורה שיש בדחק נפשי או פיזי או באכילה של ארוחות בלתי סדירות כדי לשמש סיבה למחלת הכיב או לגרום להתפרצותה. האסמכתאות של רטן מיושנות והסיבות החיצוניות הנזכרות שם לא בודדו. בפסק הדין מובא ציטוט מפי ד"ר גילון על אפשרות של החמרה זמנית וחולפת – ארוע חריג המקדים התפרצות המחלה.
.1980 ע"נ 82/*** ד"נ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' צ'רנובילסקי.
כיב. ד"ר גילון / ד"ר לוריה. כיב התרסריון הוא מחלה קונסטיטוציונלית תורשתית שאינה יכולה להגרם ע"י גורמים חיצוניים, אם כי גורמים חיצוניים יכולים להשפיע על מהלך המחלה זמנית.
2001 ע"נ 91/*** י"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. אין די במסקנה שיש קשר שטיבו ומהותו בלתי ידועים ובלתי מוכחים בין תנאי סביבה כלשהם לבין כיב עיכולי.
2011 ע"נ 88/*** ב"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' צ'רנובילסקי.
כיב. העדפת חוו"ד ד"ר גילון על פני חוו"ד ד"ר לוריה. לפי הדעה הרפואית של היום מתח נפשי אינו גורם למחלת הכיב. מה גם שלא הוכח קיומו של ארוע חריג או קושי מיוחד שיכול היה ליצור מתח נפשי.
2019 ע"נ 82/*** ג' נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' צ'רנוביליסקי.
כיב. העדפת חוו"ד ד"ר גילון על פני חוו"ד ד"ר רטן.
56. ע"א 1117/93 יוסף מועלם נ' קצין תגמולים, פס"מ תשנ"ו (3) 153
הכרה בחייל שלקה בכיב לאחר תקופת שרות קצרה בה סבל ממתח ולחץ.
"אם מקבלים את ההנחה של פרופ' רטן, שלפיה יכול להיות קשר סיבתי בין לחץ ומאמץ לפרוץ המחלה הנ"ל אצל המערער, ואם אנו משווים לנגד עיננו שמדובר בתקופת טירונות קצרה ומתוחמת, שמשקלה כמשקל כמשקל אירוע מותחם (כזכור, פרצה מחלה כשלושה שבועות לאחר תחילת הטירונות), אין סיבה לשלול את האפשרות, שהלחץ הסובייקטיבי שבו נמצא המערער, שהוא מבחינות רבות, כנראה, רגיש יותר ללחצים מסוג זה, הפעיל מחלה קונסטיטוציונאלית שהייתה טמונה בו. הנחה זו יוצרת, לדעתנו, את הקשר הסיבתי".
2034 ע"נ 92/** י"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. קבלת עמדת ד"ר גילון. אין עדות משכנעת שגורמים נפשיים תורמים להתפתחות המחלה.
ההסתמכות על פס"ד בהם הוכר קשר לא עוזרת למערער. מדובר במקרים בהם קצין תגמולים הכיר בהחמרה, שהפכה מבחינה משפטית לגרימה.
2041 ע"ש 92/** קצין תגמולים נ' ד', מחוזי באר שבע.
כיב. העדפת חוו"ד ד"ר גילון על פני רטן בנושא של השפעת מתח נפשי על כיב. ניתוח של חווה"ד ושל חוו"ד שנתן פוסק רפואי.
2062 ע"נ 93/*** א נ' קצין תגמולים, הרכב בזק (מחוזי ירושלים).
כיב ומתח נפשי. המומחה מטעם המערער לא יכול לקשור בוודאות בעוד פרופ' זוהר מטעם המשיב שולל נחרצות. הערעור נדחה (הערה: שרות ארוך. נפסק שגם לא הוכח ארוע חריג).
289 רע"א 86/**** קצין תגמולים נ' א' ביהמ"ש העליון 14.12.98.
כיב. ביהמ"ש העליון קיבל ערעור על החלטת ביהמ"ש המחוזי שהחליט כי קיימת אסכולה. קביעת ביהמ"ש התבססה על "פסיקה רבת שנים" המכירה בקיום אסכולה. ביהמ"ש קובע כי קיימת פסיקה סותרת בביהמ"ש המחוזיים וכי הנושא טרם הוכרע ע"י ביהמ"ש העליון. התיק מוחזר לביהמ"ש המחוזי על מנת שיבחן שאלת קיום אסכולה לפי הראיות והטענות ולא לפי הסתמכות על פסיקה שנויה במחלוקת.
299. ע"נ 89.*** אדרת נ' ק"ת, הרכב גרמן.
רטן/ גילון. פרשנות לחוו"ד ד"ר גילון כאילו מכיר בהחמרה שמשפטית היא גרימה והכרה בכיב.
2099 ע"נ 93/** ל"ע נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב ומתח נפשי. לא הוכח קיומה של אסכולה לפיה מתח נפשי גורם למחלה. דיון בספרות.
1251. ע"א 99/**** י"ש נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א 25.7.00.
חייל שנחשד בהתרשלות בליל הגלשונים. ד"ר גילון מציין בחוו"ד כי בינ' 1988 שרת ברצועת עזה והיה במתח נפשי קשה – החמרה זמנית שבהעדר סיבוכים חלפה – הוועדת הערעורים קבעה החמרה בשעור שליש. הוגש ערעור לביהמ"ש המחוזי. הערעור נדחה.
בע"א 6274/92 רזי נ' קצין תגמולים (פד"י מ"ח (3) 326) נקבע כי כאשר אין גורם רפואי בר סמכא המאשר קיומו של קשר סיבתי בין מחלה מסויימת לבין נסיבות הכרוכות בשירות הצבאי, דין התביעה להידחות. כן קבע הנשיא שמגר בד"נ 38/84 רחל ומסעוד לוי נ' קצין התגמולים (לא פורסם) כי העדר יכולת לשלול קיומו של קשר סיבתי, אפשרי, אין בו כדי להקים הנחה בדבר קיומו של קשר סיבתי. נראה היה, לפיכך, כי פרופ' רטן לא הוכיח קיומה של אסכולה הדוגלתבדעה כי מתח או תנאי תזונה בלתי סבירים יש בהם כדי להחמיר את מחלת הכיב. מאידך, המובאות מספרי הלימוד הרפואיים המעודכנים שצוטטו ע"י ד"ר גילון, עמדו בניגוד למסקנה שקיימת אסכולה הדוגלת בדעה כי מתח ו/או גורמי תזונה גורמים למחלת הכיב.
בפנינו טען המערער כי טעתה הועדת הערעורים בכך שלא קבעה כי קיימות שתי אסכולות רפואיות בנושא הקשר שבין כיב התריסריון לבין מתח נפשי. כמו כן קבעה הועדת הערעורים באותו הרכב, בתיק אחר, היינו ע"נ 323/94 הורדי נ' קצין תגמולים (להלן: בעניין הורדי) קביעה הפוכה לחלוטין בעניין זה, על אף שהיא הייתה על יסוד אותן חוות דעת של אותם מומחים אשר ניתנו על יסוד אותה ספרות מקצועית.
לאחר ששמענו את טענות באי כח הצדדים ועיינו עיין היטב בעיקרי הטיעון, הגענו למסקנה כי אין מקום להתערב בפסק דינה של הועדת הערעורים וכי פסק הדין בדין יסודו. ראשית, יש לקבוע כי נימוקי הערעור מתייחסים לשאלות שבעובדה, ובכגון דא לא תתערב ערכאת הערעור, שכן על פי סע' 34 (א) לחוק הנכים עילות הערעור לבית המשפט הן בשאלות משפטיות בלבד. הדברים אמורים במקרה שבו העדיפה ועדת הערעורים חוות דעת רפואית אחת על פני רעותה. העדפה אשר כזו קביעה עובדתית היא שאין ערכאת הערעור מתערבת בה (ע"א 550/70 זלץ נ' קת"ג פ"ד כ (1) 175, ע"א 140/79 אזולאי נ' קת"ג פ"ד כח (2) 408).
ביום 14.12.98 ניתן ע"י ביהמ"ש העליון פסק דין ברע"א 6915/96 קצין התגמולים נגד אלדד אלמוזלינו אשר קבע: "עיון בפסיקתם של בתי המשפט המחוזיים בסוגיית הקשר הסיבתי בין מתח נפשי לבין מחלת כיב התריסריון מעלה אם כן, כי אכן מדובר בפסיקה מגוונת של בתי המשפט המחוזיים אשר אין לגזר ממנה קביעה חד משמעית, הנושא טרם הוכרע על ידי בית המשפט העליון במצב דברים זה מן הראוי ששאלת קיומה של אסכולה רפואית תהיה על הראיות והטענות אשר באו בפני בית המשפט ולא בדרך של הסתמכות על פסקי דין שנויים במחלוקת. הכרעה כזו לא ניתנה על ידי בית המשפט המחוזי".
בצדק בחנה הועדת הערעורים את שתי חוות הדעת והגיעה למסקנות אשר אליה הגיעה, שכן חוות הדעת של פרופ' רטן העלתה השערות בלבד לגבי גורמים סביבתיים. מאידך חוות דעתו של פרופ' גילון הייתה מבוססת על אצני הספרות הרפואית המקובלת. קביעתה של הועדת הערעורים הייתה כי היא מעדיפה את חוות דעתו של ד"ר גילון על פני חוות דעתו של פרופ' רטן ובכגון דא לא נוכל להתערב.
אנו סבורים כי התוצאה אשר אליה הגיעה הועדת הערעורים בפסק הדין היא תוצאה נכונה בנסיבות המקרה, ועל כן אין מקום להתערבותנו.
202 ע"נ 90/*** תד"נ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
ד"ר גילון / פרופ' רטן. כיב ומתח נפשי. פס"ד מ– .8.4.92
בתי המשפט בפסיקתם קיבלו את גורם המתח כטריגר להופעת כיב התרסריון. בתי המשפט לא שעו להשקפה הרפואית שמבטא ד"ר גילון. אין אלא ללכת בעקבות פסיקה זו. (כנגד דעה חולקת של ד"ר כווט).
351 ע"נ א"נ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. ד"ר גילון / פרופ' רטן.
נטען שהמחלה פרצה כתוצאה מארוע חריג. "האמת ניתנת להיאמר, שאילו הונחה תשתית ראייתית לנתונים עובדתיים אלה היינו נוטים לקבל את הערעור ולעגן את הקשר הסיבתי כפי שעושה פרופ' רטן ובהסתמך גם על חוות דעתו של ד"ר גילון בראש העמוד האחרון לחוו"ד מ– 16.2.03, אשר צוטט לעיל. נראה היה לנו שבנתונים אלה היה בקשר הכרונולוגי לבטא את הקשר הסיבתי".
2078 ע"נ 93/** א"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. רטן /גילון. דחית הערעור.
1441. ע"נ 92/* מ"י נ' קצין תגמולים, ועדת הערעורים ת"א (הרכב הש' גרמן) 30.8.93.
כיב ומתח נפשי. העדפת חוו"ד ד"ר גילון.
בחוות דעתו קבע ד"ר גילון שחלה החמרה במחלת המערער כתוצאה ממתח נפשי עקב השרות. הוא המליץ להכיר בקשר של החמרה זמנית לכל משך השרות הפעיל ותקופה קצרה של מספר חודשים לאחר מכן.הערעור נדחה. המערער לא הוכיח ארוע או אירועים קונקרטיים שהיה בהם כדי להביא לפריצת המחלה.
2069 ע"נ 93/*** פ"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב ומתח נפשי העדפת חוו"ד ד"ר גילון.
294 ע"נ 93/*** פ"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גרמן.
כיב. חווה"ד המייעצת מטעם המשיב המליצה על הכרה בהחמרת מחלת הכיב וכך החליט המשיב. משפטית היה צריך לקבוע גרימה.
10 ע"א 96/*** ע' נ' קצין תגמולים, הרכב סלוצקי (מחוזי חיפה)
כיב. פרופ' רטן/ פרופ' עינת. ביהמ"ש הכיר במחלה אצל קצין בדרגת רס"ן ששירת כ-11 שנים בתנאים קשים ושוחקים והתייחס להעברתו לשירות בגבול המצרי, בתנאים קשים, כאירוע קונקרטי.
.319 ע"נ 92/*** ט"ד נ' קצין תגמולים, הרכב הבר
כיב. פרופ' עינת מטעם קצין תגמולים. מניתוח עמדת המומחה מטעם המשיב מגיעה הוועדת הערעורים למסקנה כי למעשה מכיר בקשר.
"פרופ' עינת כותב בדף 2 לחוות דעתו: "חשיבות פקטורים פסיכו–דינמיים בהיווצרות כיב התריסריון נתונה לויכוח מזה שנים רבות… העמדה המקובלת היום היא, שאותה כמות ועצמה של מצבי דחק יכולה להיות בעלת השפעה שונה אצל אנשים שונים. לא מצב הדחק עצמו גורם להופעת המחלה, אלא התרחשותו אצל בעל מבנה תורשתי, גופני ונפשי מתאים…".
מדברים אלה עולה, שגם על פי גישתו העקרונית של המומחה מטעם המשיב, אין לשלול את האפשרות לקיומו של קשר סיבתי (משפטי) במקרה קונקרטי כלשהו, בין הלחץ והמתח שבתנאי השירות לבין כיב התריסריון – וזאת בקרב אלה שהינם בעלי נתונים קונסטיטוציונאליים מתאימים. שהרי מהבחינה המשפטית, כפי שנפסק לא אחת, מה שיוצר את הקשר לשירות הוא, שהמחלה פרצה במקרה נתון, בפועל עקב השירות, על אף קיומה של נטיה קונסטיטוציונאלית רדומה. ראה למשל ע"א 137/64 וינשטיין נ' קצין תגמולים, פד"י י"ח (2) 510 וכן ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט (להלן: פס"ד רוט).
ואכן, הפסיקה הכירה לא אחת בקיומו של קשר סיבתי בין לחץ נפשי לבין מחלת כיב התריסריון. באשר למקרה הספציפי של המערער, כותב פרופ' עינת בסיכום חוות דעתו, כי מחלת הכיב "…עשויה להתפרץ או להחמיר בתנאי דחק פתאומי קשה ולהירגע בעקבות העלמות הדחק הפתאומי. במקרהו של מר טדגי אין עדות לדחק פתאומי קשה…"
לדעתנו, לא הצליח המשיב להצביע על גורם כלשהו, שאינו קשור לתנאי השירות, אשר עשוי להסביר את פרוץ המחלה ולהפריך את קיומו של הקשר הסיבתי. אמנם ניסה המשיב להיאחז במסמך רפואי שערך ד"ר שטרנברג ב– 3.1.92 ובסיומו המלצה למערער להימנע מעישון, אך המלצה להימנע מעישון איננה מעידה בהכרח שהמערער אכן מעשן, וודאי שאינן ללמוד ממנה כי נהג לעשן שנה לפני כן, כשלקה במחלה. באותו מסמך אף ממליץ ד"ר שטרנברג למערער שלא ליטול תרופות מסוג NSAID, ואין חולק שהמערער אינו נוטל תרופות מעין אלה".
438 ע"נ 94/*** ה"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גלדשטיין.
ד"ר גילון/ פרופ' רטן. כיב ומתח נפשי.
בחוות דעתו של ד"ר גילון מיום 20.10.88 ….. עולה כי ד"ר גילון בעצמו אומר בעמוד 2 לחוות הדעת כי מתח נפשי חריג ותרופות מסויימות. "עלולים לגרום להלקחות מחלת כיב פעילה או שקטה. אך אין להסיק מזאת לדעתי שמצבים אלה אחראים להתפתחות הכיב, יש מאין". ובהמשך כותב ד"ר גילון: "באם ההתלקחות מופיעה בהשפעת התנאים המיוחדים, העלולים להיות קיימים בעת השרות, כמו מתח נפשי חריג ובאם ומתפתחים סבוכים המחייבים טיפול כירורגי יש לדעתי לקבוע קשר של גרימה בין השרות לבין תוצאות הנתוח" לעומת זאת, באם ההתקף חולף ללא סבוכים ולאחריו מופיעה הפוגה והמחלה נמשכת במהלכה הרגיל של התקפים והפוגות יש לראות במחלה מחלה קונסטיטוציונלית רגילה, שכיחה, המופיעה מתי שהוא במשך החיים"….
מהאמור לעיל עולה, כי למעשה ד"ר גילון עצמו מכיר בכך כי תנאי שירות מסויימים מהווים קשר סיבתי של החמרה במובן הרפואי של המילה. אם כך הדבר, הרי כבר נפסק פעמים רבות כי לענין הקשר הסיבתי אין אנו חיים מפי הרופאים וכי שאלה זו הינה שאלה מעורבת של רפואה ומשפט.
מאחר ומדובר במחלה קונסטיטוציונלית שלא נתנה אותותיה עד שרותו הצבאי של המערער ופרצה לראשונה בשרות הצבאי ועקב תנאי שרות כפי שציינו לעיל. מכאן שיש להכיר במחלתו של המערער כנגרמת תוך ועקב השרות הצבאי.
הסתמכות על קיום פסיקה קודמת (המכירה בקשר) שכדי לסטות ממנה על המשיב להראות כי חל שינוי בתפיסה הרפואית ובידע הרפואי.
21. ע"נ 94/** ז' נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב קובובי.
כיב. ד"ר גילון/פרופ' רטן.
הכרה בקשר של גרימה במחלת כיב. יש התייחסות של הש' קובובי לעניין הטענה כי הנכות חלפה וכי כל נכות חדשה אינה קשורה בטריגר הנוכחי.
בענייננו מדובר בכיב כרוני שהופיע לראשונה במהלך השירות. בחוות דעת קולקטיבית משנת 1988 שד"ר גילון היה אחד ממנסחיה, נאמר ש"מצבי מתח ולחץ יכולים… לגרום… להופעה ראשונה של תופעות כיב אצל איש שהיה בין כך מפתח מחלה זו, או שכבר הייתה קיימת אצלו ללא תופעות קליניות…" (מש/7) בעדותו הבהיר ד"ר גילון שהכוונה למקרה "שהבן אדם היה ממילא מפתח אותה התפתחות ראשונה תוך זמן קצר". לא הוסבר לנו כיצד יודעים שאותו התקף ראשון היה פורץ ממילא תוך זמן קצר. הכרה בהתקף מעין זה כנכות זמנית, משמע שהכיב התרפא, מצב ההולם את הפריט 12 (3) ב. 1. שברשימת הליקויים בתוספת לתקנות הנכים משנת תש"ל – 1969, שזו לשונו: "כיב שנתרפא אין הפרעה", ובצידו – 0% נכות. אלא שהמערער דנן לקה כאמור, בכיב כרוני והוא "חולה כיב" גם בעיתות של רמיסיה שיותר משהן "נקודות אפס", דומות הן למצבים של "ניוטראל", בהם המנוע ממשיך לפעול, גם אם הרכב עומד. אין איפוא "כיב שנתרפא" ודרגת הנכות האמורה להיקבע, תהיה לפי מבחני האוך, ותדירות, העוצמה, וכ'ו, הכל לפי הדירוג שבתת פירטי הליקוי 2,3 או 4 שבפריט 12 (3) ב.
44. ע"א 94/*** ק' נ' קצין תגמולים, מחוזי תל אביב, השופט פורת.
דיון בכיב במסגרת תקנה .9נטיה קונסטיטוציונלית איננה נכות ואין לומר שהכיב היה קיים. כן אין לומר שהנכות שנגרמה הסתיימה כאשר ההתקף עבר אך אחריו היו התקפים נוספים.
433. ע"א 97/*** ק' נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א
כיב. פרופ' רטן/ ד"ר גילון
מכל מקום, נראה לנו שההכרעה במקרה הנוכחי אינה כה קשה וזאת לאור העובדה ששניים מבני משפחתו של המערער סובלים מאותה מחלה ממש ממנה סובל המערער… כאשר שניים מבני המשפחה סובלים מאותה מחלה ממש, הרי לא ניתן לומר אך באופן תיאורטי שמדובר במחלה בעלת מאפיין קונסטיטוציונאלי. כזכור, אף על פי פרופ' רטן, אחד הגורמים העיקריים לפרוץ כיב הוא נטיה משפחתית.
(דעת אחד השופטים: אילו הוכח שהמחלה פרצה בעקבות אירוע מסויים שהתרחש במהלך השירות הצבאי וכי באותו אירוע היה נתון המערער ללחץ חריג, יתכן והיה מקום לקבוע שקיים קשר סיבתי בין השרות הצבאי לפרוץ המחלה, חרף העובדה ששני בני משפחה קרובים ביותר סובלים מאותה מחלה. הוא הדין אילו הוכח שהמחלה פרצה מיד לאחר שהמערער היה נתון בתנאים תזונתיים לקויים במיוחד. משאלה לא הוכחו, הרי אף שהשרות הצבאי בו עסקינן אינו שרות ארוך, אין מנוס מן המסקנה שמחלת הכיב ממנה סובל המערער לא פרצה עקב השרות הצבאי. שופטת שניה שוללת כעקרון קיומה של אסכולה ולא הייתה מכירה גם בתנאים הנ"ל. השופט השלישי מצטרף לשניהם..).
500. ע"נ 96/* א"ל נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב גנון
כיב. פרופ' עינת/ פרופ' רטן.
פרופ' רטן מבקש להסתמך על עבודות ומחקרים רבים שנעשו ברחבי העולם ואשר הוכרו בעולם הרפואה, מהם ניתן ללמוד באופן ברור על דבר השפעת מצבי לחץ ומצבי רוח על רירית הקיבה (מאמרים של ארגסון ושל פלדמן וולקר גרין ואחרים).
פרופ' רטן מציין, במידה רבה של צדק, כי כל המחקרים אינם יכולים לקבוע כי האטיולוגיה היא על רקע קונסטיטוציונאלי בלבד.
נראה לנו כי יש מקום לקבל את דעתו של פרופ' רטן הנשענת דעה מוכרת ומבוססת בעולם הרפואה, כי למצבי רוח ומתח נפשי, יש השפעה על הופעת הכיב. השפעה זו קיימת אצל חלק מן האנשים, יתכן בעלי מבנה אישיות מיוחדת, והם חשופים יותר להשפעות של גורמים כאלה על מצב הרירית שלהם. למצב הרירית השפעה על הכיב – ועל כך אין חולק.
העורר שירת שירות קצר במשטרה עד לפרוץ המחלה. לעניין זה נתפס המשיב לשגגה בטיעונו כי מדובר בשירות ארוך – גם אם לא אמר את הדבר באופן מפורש. אין ספק כי האירוע שנחשף לו העורר, בזמן שהגיע לזירת הרצח המתועב והמחריד, שבו נתגלה לעיניו מחזה קשה מאוד, השפיע עליו מאוד. העורר היה נתון אותה שעה ם למתח קשה על רקע מחלת בתו. ההשפעה שהייתה לאירעו הנ"ל על העורר, חרגה מן המקובל. גם אם האירוע היה מסוג האירועים שהעורר היה יכול לצפות להם בעבודתו, הרי שהיה זה במיוחד אירוע קשה. נכון הוא שבתביעתו הראשונה לא הצביע העורר על האירוע הזה שלו הוא מייחס את פרוץ הכיב, אולם אין בכך כדי לשלול את תביעתו. במקרהו של העורר לא התרשמנו שהטיעון הועלה כתירוץ בלבד, נהפוך הוא, הרושם הוא שהעורר כאדם רגיש, אמנם נחרד מאוד מן המראה שנגלה לעיניו.
למעלה מן הנדרש, יצויין, כי אין מקום לקבוע שהתפיסה שהייתה מקובלת במשך שנים רבות (עשרות בשנים) פסקה מן העולם, וכי עולם המדע הרפואי התנער ממנה עד כי שבקה חיים. התפיסה אמנם נחלשת אך אין לומר כי אינה קיימת עוד. כך או כך, נראה כי גם פרופ' עינת אינו שולל אפשרות של קשר החמרה או רימה כאשר מדובר באירוע חריג וקשה.
העורר היה נתון גם לגורמי סיכון אחרים כמו העישון הרב שעישן, ומחלת הסרטן של בתו. על רקע כל אלה אנו קובעים כי המתח שהיה נתון בו בעבודה היווה גורם שהחמיר את המחלה, ותרם משמעותית להופעת הכיב.
קובעים שבנסיבות אלה יש לראות בתנאי השירות במשטרה גורם מחמיר בשיעור של 70%.
640. ע"נ (חי') 98/*** מ"ג נ' קצין תגמולים, הרכב גנון
כיב. עינת/ רטן. לשפע המאמרים והעדויות שפרופ' רטן מסתמך עליהם, משקל מצטבר משכנע למדי. בפסיקה מקרים בהם הוכר הקשר בין מתח נפשי והמחלה. לא הובאה ראיה כי חל מאז שינוי בתפיסה הרפואית. האסכולה שהייתה קיימת, ולה בסיס איתן בספרות הרפואית ולפיה יש קשר סיבתי בין מצבי דחק לפרוץ המחלה, לא בטלה מן העולם. העובדה שדעות חדשות קיימות, העובדה כי רוחות חדשות מנשבות או כי עולים הרהורים בעולם הרפואה המתפתח, אין בהם כשלעצמם לשלו את עצם קיומה של אסכולה קודמת. איש לא הכריז על בטלותה או על סילוקה מן העולם של אסכולה כאמור. גורמי לחץ פועלים בצורה שונה על אנשים שונים.
מחלת הכיב אינה מחלה שהאתיולוגיה שלה בלתי ידועה, אלא מחלה שלגבי גורמי התהוותה והתפרצותה קיימות דעות שונות ואסכולות שונות במדע הרפואה. בנסיבות אלו זכאי החייל להנות מפריה של האסכולה המיטיבה עמו ותומכת בגירסתו.
קובעים קשר של גרימה.
429. ע"נ 95/*** א"ח נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' גלדשטיין
כיב. המערער הוכר בהחמרה. בעקבות בדיקה חוזרת הוציא קצין תגמולים החלטה כי נכותו הסתיימה. הנימוק של גילון: התופעות הנוכחיות לא קשורות להחמרה עקב השירות, שהיתה זמנית. נקבע כי עובדתית ברור שהמחלה עדיין פעילה. לא ניתן לומר כפי שטען קצין תגמולים שאין נכות. בהחלטתו לא טען כנגד הקשר הסיבתי אלא כנגד קיום נכות.
809. ע"נ 96/*** ר"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' בן חיים.
כיב. המערער הוכר בנכות זמנית בגין כיב שהופיע בעת תקופת מתח. עם תום הנכות הזמנית נבדק והוצאה החלטה על גמר נכות. למרות שהוכח שקיימת מחלה פעילה, התקבלה עמדת קצין התגמולים כי אין קשר בין התופעות הנוכחיות ובין תקופת המתח וההחמרה הזמנית שהוכרה. בחלוף התנאים החריגים אין לתלות עוד את המשך המחלה בתנאי השירות.
708. ע"נ (י–ם) 96 /*** י"ח נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ירושלים, הרכב קובובי 28.2.01
כיב. רטן/ גילון. קבלת עמדתו של רטן לפיה המתח הנפשי גרם לכיב. כל עוד האדם חולה ומקבל תרופות, לא ניתן לומר שחלפה השפעת תנאי השירות.
936. ע"נ 98/*** א"צ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' בן חיים
כיב. פרופ' רטן/ ד"ר גילון. המערער סבל מכיב לפני הטירונות. שבע שנים לא היה פעיל ובטירונות התלקח. נקבעה החמרה, בהתבסס על מתח נפשי ושינוי בתזונה.
915. ע"נ 98/*** מ"ס חלבי נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב וגנר
כיב. פרופ' רטן/פרופ' עינת. דחית תביעה בגין כיב שנטען שנגרם ממתח נפשית. הוועדת הערעורים דחתה עובדתית את טענות המערער אך ציינה גם שמקבלת את דעתו של פרופ' עינת וכי אין אסכולה הרואה במצבי דחק גורם לכיב.
1570. ע"נ 95/*** כב"צ נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' בן חיים
כיב. ד"ר גילון/ פרופ' רטן. שרות ארוך. טענה למתח בשרות.
ד"ר גילון נחקר בפנינו ביום 26.1.00 בחקירה נגדית ציין: "אני מסכים שמתח נפשי חריג עלול להביא להתלקחות של מחלת כיב קיימת" (עמ' 6). גם בהמשך חקירתו לא שינה ד"ר גילון מעמדה זו, ובהתייחסו להמלצתו להכיר בקשר של גרימה אצל שני חיילים (לאחרונה), הוא מציין כי מדובר "בחיילים שהיו נתונים תחת מתח נפשי חריג ותוך שעות או ימים בודדים מאותו מצב פיתחו התנקבות של הכיב ונותחו.
ובעמ' 8 היטיב ד"ר גילון להבהיר אתעמדתו לגבי שני יסודותיה: "התנאי המוקדם שלי שיהיה מתח נפשי חריג ביותר (כמו רעידת אדמה או הפצצות בלונדון), ומבחינה פיזיולוגית צריך לאבחן התנקבות או דימום בכיב". והוא מטעים: "מכאן שאם אין את ההתנקבות או הדימום לא אכיר בקשר סיבתי אפילו בנסיבות של מתח נפשי חריג" (עמ' 8).
הפסיקה העניפה בסוגיית הקשר הסיבתי בין תנאי שירות ביטחון מזה, ובין גרימתה או החמרתה של מחלת כיב התריסריון מזה – הניבה החלטות וקביעות נורמטיביות שונות, ולעיתים בלתי מתיישבות ביניהן. בית המשפט העליון שאיבחן את התופעה הורה כי יש להכריע בשאלת קיום האסכולה והקשר עפ"י הראיות, ולא עפ"י הסתמכות על פסיקה קודמת (בר"ע 6915/96). מכאן שנכלכל צעדינו בערעור זה עפ"י הנחיה זו.
אנו נוטים לקבל את טענתו הראשונה של ב"כ המשיב לפיה אין בנמצא אסכולה רפואית העומדת על רגליה וקובעת כי קיים קשר סיבתי בין נסיבות של דחק נפשי ובין גרימתה של המחלה.
עמדתנו זו מושתת על כך כי לא השתכנענו שעמדתו של פרופ' רטן, הגם שגובתה במאמרים רפואיים, מגובשת וספציפית כדי לזכות במעמד של אסכולה רפואית. לטעמנו, העמדה בה דוגל פרופק רטן לא זכתה לביסוס בספרי הלימוד החדשים. התימוכין הרפואי שציטט מתבסס ברובו על מחקרים אפידמיולוגיים שלא הציעו הסבר על צד הפתוגנזה לתוצאותיהם.
התרשמותנו הברורה היא כי המערער מילא במהלך שירותו תפקידים מורכבים וטעוני אחריות, ובחלקם אף כפויי טובה בכל הנוגע להתפתחות קונפליקטים בין אישיים עליהם עמד בהרחבה בתצהירו. בין אם נזקוף את תחושות המתח והחרדה שניכרו אצלו לאורך שנות שירות ארוכות למבנה אישיות מסויים (מעין "גולגולת דקה"), ובין אם נעריכם אובייקטיבית כטעוני מתח מעבר לצפוי לאדם בחייו האזרחיים, אין ספק, והדבר עולה מתוך חומר הראיות, כי אצל המערער הפציעו תופעות גופניות הקשורות למערכת העיכול החל משנת 1981 ומשך תקופת שירות ארוכה (על כך עמדנו לעיל).
אין בידינו לקבל את הסברו של ב"כ המשיב לפיו הכיר ד"ר גילון בעבר רק בהחמרת סימפטומים. לא כך התרשמנו מעדותו בפנינו, כמו גם מן המסמך מע/1.
ד"ר גילון יוצא ובא בשעריה של ועדת הערעורים זו מזה שנים הרבה, חזקה עליו כי הוא מודע היטב לאבחנה שבין "גרימה" ל"החמרה", ולדעתנו אין ספק כי המלצתו להכיר בקשר של גרימה במסגרת התנאים אשר קבע בעדותו מתבססת על נימוקים רפואיים עיניניים ומבוססים מבחינתו כפי שהיטיב להסביר בעמ' 8-9 לפרוטוקול.
לאור זאת, אנו דוחים את טענת ב"כ המשיב לפיה מדובר בהמלצה לפנים משורת הדין.
אין בפנינו כל עדות לקיומו של החיידק בקיבתו של המערער. עובדה זו כשהיא נבחנת על רקע המוסכמה לפיה לוקה המערער במחלת כיב התריסריון, ללא עדות לרקע תורשתי ובאין תסמינים קודם לשירות, מעיבה על תחושת הוודאות של ד"ר גילון בדבר היותו של החיידק בבחינת הגורם היחידי הידוע כבעל חשיבות אטיולוגית.
באותה מידה אין בידינו לקבל שני נתונים אחרים עליהם עמד ד"ר גילון בעדותו: האחד עניינו בקביעה הקטגורית לפיה דרישת המתח החריג מחייבת קיומו של אירוע חד ממוקד וטראומטי ביותר, כמו אירועי הפצצות או רעידת אדמה, תנאי אשר לדעתנו אינו מעוגן בספרי הלימוד המכירים דווקא בהשפעה מסתברת של מתח כרוני כגורם להחמרת () פעילות הכיב.
הסתייגותנו השניה מופנית כלפי חומרת הפתולוגיה (דימום או התנקבות המעי) אשר לדעתנו אינה צריכה להוות מדד בבחינת שאלת הקשר הסיבתי, אלא סמן בקביעת דרגת הנכות.
מכאן שאנו פוסקים כי שירותו הממושך של המערער אופיין ברמות חרדה ודחק נפשי כרוני, שהיו חריגות לפחות מבחינתו הסובייקטיבית (וראו לעניין זה פרשת אביאן – רע"א 4073/99 אורית אביאן נ' קצין התגמולים, פד"י נד (3) 1), וכי במהלך תקופה זו ניזון בצורה בלתי סדירה ולא עלה בידו להקפיד על משטר דיאטה שהותרה לו, ואף חש בצרבות וכאבי בטן ונזקק לאישפוזים ולטיפולים כירורגיים, אשר בדיעבד ניתן לקשור אותם עם התפתחות המחלה הכיבית אצלו והחמרת תסמיניה.
בשולי הדברים נוסיף כי בע"נ 77/89 בסון אורי נ' קצין תגמולים ניתן ביטוי להעדפת העמדה הסיבתית משפטית על פני העמדה הרפואית הטהורה. בע"א 4195/98 (חיפה) רולידר זוהר נ' קצין תגמולים (לא פורסם) נקבע כי המבחן לבדיקת דחק נפשי (לעניין מחלת כיב התריסריון) הוא סובייקטיבי. בית המשפט הכיר בתנאי עומס ואחריות, כמו גם בארוחות בלתי סדירות, כגורמים המטים את הכף לטובת המערער וקבע קשר של גרימה (בר"ע על פסק דין זה – נדחתה).
שיעור ההחמרה המיוחס לתנאי השירות הצבאי הוא 70%.
1231. ע"נ 612/99 דורי יצחק נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' רביד
כיב. דלפרי/ רטן. המערער היה מוכר בהחמרת כיב. קצין תגמולים טען שהנכות באה לקיצה. הטענה נדחתה. אין גסטרוסקופיה שמוכיחה זאת. בנוסף, המערער שייך לקבוצת החולים שלא נדבקו בחיידק. אין חולק שהיה מתח נפשי. התקבלה הטענה שהנכות נגרמה ע"י המתח. שאלת קיומה של אסכולה בנושא כיב טרם הוכרעה, וכל מקרה נבדק עפ"י נסיבותיו.
1217. רע"א 02/**** פ"ס נ' קצין תגמולים ביהמ"ש עליון 26.1.03.
כיב. דחיית בקשה לערער על פס"ד של המחוזי ששלל קשר בין מתח נפשי לכיב. (בערעור היו בעיקר טענות עובדתיות ובקשה לצרוף חומר עובדתי).
1262. ע"נ 98/*** במ"י נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים חיפה (ש' וגנר) 2.11.01.
כיב. ועדת הערעורים קבעה עובדתית כי לא היה מתח חריג, וכי מחלת הכיב היתה קיימת לפני הגיוס, אך הוסיפה כי גם אם היו מקבלים את הטענה בדבר מתח, עדיין חסרה הוכחה בדבר קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקשר שבין תנאים אלה לבין הופעת המחלה.
הוועדת הערעורים סוקרת את הפסיקה בע"נ 289/88 סמיר נגד קצין התגמולים, ע"נ 56/90 מיכאל מויאל נגד קצין התגמולים),בפרשת לב אסף (ע.ע. 788/92 פ"מ נה (1) 196) בפרשת ביהם.
העולה מן המקובץ הוא כי כדי להוכיח שמחלת הכיב נגרמה, או לפחות הוחמר עקב השרות הצבאי על המערער היה להוכיח כי בתנאי השרות היו מלווים אירועים חריגים המעוררים מתח ודאגה, בסמיכות זמנים עם הופעת המחלה ובמקרה המסוים, לנוכח התעוד הרפואי, היה עליו להוכיח כי קודם לשירות לא פרצה המחלה. באשר לטענת המערער כי תנאי שירותו לוו בלחץ חריג ומתמשך, היה על המערער להראות קיומה של אסכולה רפואית המכירה בקשר שבין לחץ חריג ומתמשך לבין הופעת המחלה.
שקלנו את טענות הצדדים וכן עיינו במסמכים ובאשר לתשתית העובדתית לא שוכנענו כי תנאי שירותו של המערער לוו באירועים חריגים המעוררים מתח ודאגה וכן, לא שוכנענו כי אמנם מדובר בשרות שלווה בלחץ חריג ומתמשך. באשר לעניין הרפואי, אנו מעדיפים את חוו"ד של פרופ' עינת על פני חוו"ד של ד"ר שפירא.
אנו מקבלים כי עולה מהמסמכים הרפואיים שהמערער סבל מכיב קיבה עוד בטרם התגייס לשירותו הצבאי כאמור בחוות דעתו של פרופ' עינת… זאת ועוד, גם אם היינו מקבלים את טענות המערער בנוגע לתנאי שירות חריגים וקשים ומתמשכים המלווים מתח ודאגה, עדיין חסרה הוכחה בדבר קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקיום קשר שבין תנאים אלה לבין הופעת המחלה, מה גם שכאמור, יש יסוד לקביעה כי מחלת המערער הופיעה עוד טרם גיוסו לצה"ל.
1264. ע"א 98/**** ש"כ נ' קצין תגמולים, מחוזי חיפה
פרופ' רטן/ ד"ר גילון
כיב. המחלוקת בתיק זה אינה שונה ממחלוקות בתיקים אחרים לגבי משיבים אחרים ולגבי מחלות שונות. גם אם מחלה זו או אחרת יכולה להיגרם כתוצאה ממתח נפשי, על הועדת הערעורים להתרשם כי המשיב הוכיח זאת בנוגע מחלתו.
בענייני. הועדת הערעורים התייחסה באריכות לחוות דעתו של המומחה מטעם המשיב, כולל התשתית המחקרית אשר עליה היא מבוססת והספרות הרפואית הרלבנטית שהוצגה לפניה. יודגש, כי גם על פי גישת מומחה המערער, לפיה מספר גורמים אפשריים פנימיים וחיצוניים – עשויים להביא לפריצת המחלה והחמרתה. העניין תלוי בנסיבות. הועדת הערעורים התרשמה בתיק זה ובנוגע למשיב זה, כי חוות דעתו של המומחה מטעם המשיב, הינה משכנעת יותר ויסודית יותר. גם בהיבטים הכלליים והעקרוניים של המחלוקת בין המומחים. מכאן, אין מקום "התערב במסקנה אליה הגיעה הועדת הערעורים על סמך טעות בנקודה משפטית.
1310. ע"נ 97/*** כ"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א הרכב הש' רביד
כיב. פרופ' רטן/ ד"ר גילון. שירות במשטרה בתנאי מתח. ארוע חריג שלאחריו כאבים ואיבחון הכיב. לא הוכח קיומו של חיידק ה"פ. הוועדת הערעורים מקבלת שמתח נפשי לא יכול לגרום לפרוץ המחלה אך יש מקום לקבוע קשר של החמרה. קובעים החמרה 25%.
1540. ע"נ 02/*** ח"פ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב טובי פרידמן
פרופ' רטן/ פרופ' עינת. קבלת עמדת עינת כי אין עדות ברורה לכך שמצבי דחק נפשי משפיעים על הופעת כיב.
1694. ע"נ 01/** נ"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב בן הדור
כיב. שירות ארוך רצוף ארועי מתח. הכרה בהחמרת כיב בשעור 70%. הסתמכות על דברי גילון בח"נ כי אם היה ארוע חריג היה מכיר החמרה. הועדת הערעורים הסבירה כי הפסיקה הכירה בעבר בכיב שהופיע בסמיכות זמנים לאחר אירוע חריג. כאן ההכרה מבוססת על המסקנה כי מן הסתם היתה סידרה של אירועים חריגים.
.211 ע"נ 89/*** צב"נ נ' קצין תגמולים
הכרה בכיב תו"כ הדגשה כי ההכרה מבוססת קודם כל על עקרונות משפטיים ואח"כ רפואיים. התנסחות זהירה של הרופא מטעם המערער אינה עומדת לו לרועץ.
212 ע"נ 89/** ד"ג נ' קצין תגמולים
כיב. בהתבסס על האמירה של ד"ר גילון כי מתח משפיע על כל מחלה – עשוי להחמיר כל מצב פתולוגי כרוני. ניתן פס"ד של הכרה בהחמרה כאשר ההחמרה משקפת למעשה את הספקות של ועדת הערעורים בנכונות ההכרה.
224 ע"נ 86/*** גס"ט נ' קצין תגמולים
כיב. מקרה בו ד"ר גילון הכיר בפועל בהחמרה זמנית שחולפת. הערעור נדחה.
631. ע"א 95/**** ס"י נ' קצין תגמולים
כיב. "במקרה שלפנינו, סברה הועדת הערעורים כי החומר הרפואי שהוצג מטעם המערער אינו מוכיח, ברמה הנדרשת, את דבר קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדת המערער. קביעה זו, הינה קביעה עובדתית במהותה, המתייחסת לחומר הרפואי שהוצג בפני הועדת הערעורים באמצעות חוות דעתו של פרופ' רטן, וכאמור, לא מצאנו בה כל דופי".
632. ע"נ (ב"ש) 94/*** מב"ד נ' קצין תגמולים
כיב. קביעתו של ד"ר ערן גולדין, לפיה "יש לקבל את האפשרות הסבירה מאוד" – אינה הוכחה מספיקה בנסיבות מקרהו של המערער. הקביעה הנ"ל, אינה מספיקה לפי "המבחן האזרחי" הדורשת מבחן "מאזן – הסתברות", כלומר, שמסקנה זו עדיפה על פני המסקנה האחרת בשיעור של 51% לעומת 49%.
.200 ע"נ 87/*** ע"ד נ' קצין תגמולים
כיב. גילון מציין כי מי שהכיר במחלה באופן חריג. המתח של האימונים הביא להתלקחות המחלה והסיבוכים הצריכו ניתוח והתוצאות של הניתוח מבחינה משפטית מוכרות כהחמרה קבועה.
293 ע"נ 97/*** כ' נ' קצין תגמולים
מדובר במחלת כיב בה הכיר קצין תגמולים ב"החמרה". ביהמ"ש הפך לגרימה. יש כאן התייחסות לנושא העישון.
630. ע"נ (חי') 94 /*** ש"ל נ' קצין תגמולים
פרופ' רטן/ פרופ' עינת. בעוד שפרופ' רטן דוגל בתזה לפיה דחק נפשי גורם, בכל מקרה וכאחד מגורמי הסיכון, להווצרות כיב, גורס פרופ' עינת שדחק נפשי כשלעצמו אינו מהווה כלל וכלל גורם להופעת המחלה. עם זאת מדגיש פרופ' עינת וטוען כי דחק נפשי קשה במיוחד עלול לעורר את המחלה אצל החולה בעל נטייה גנטית ובעל אישיות מתאימה.
לא הובאה בפנינו ראייה שבסמוך לפני הופעת המחלה העורר נקלע לאירוע יוצא דופן קשה וחריג במיוחד מן הבחינה הנפשית שיכול היה לגרום להתפרצות המחלה.
650. ע"נ 98/*** א"ה נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ת"א (ש' קווארט). 2.92.
אין אסכולות בכית תרסריון – הערעור נדחה.
743. ע"א 00/**** נזיה חיר נ' קצין תגמולים
כיב. המומחה מטעם המשיב, דר' גילון, כתב את הדברים הבאים בחוות דעתו:
"דחק נפשי קשה וחריג יכול להביא להתלקחות מחלת כיב התרסריון ולפעמים להתפתחות סיבוכים כמו התנקבות הכיב – סיבוכים הדורשים טיפול כירורגי המשנה את המצב האנטומי והפיזיולגי של מערכת העיכול העליונה. במקרים נדירים אלה, כאשר מופיע סבוך מחלת הכיב, סבוך המחייב טיפול כירורגי וכאשר התלקחות מחלקת הכיב הגורמת להופעת הסבוך מתחילה סמוך מאוד – שעות או ימים בודדים – לאחר אירוע שגרם למתח נפשי חריג, יש לדעתי מקום להכיר בקשר סיבתי בין אותו ארוע חריג שבשרות לבין הופעת התלקחות המחלה והסבוך".
הועדת הערעורים קבעה, כאמור, קביעות של עובדה על יסוד של מהימנות, לפיהן גם מבחינה סובייקטיבית, המתח שנוצר אצל המערער בגין יחסיו המעורערים עם מפקדו לא היה "קשה וחריג".
הועדת הערעורים גם קבעה, והסבירה את קביעתה זו, שהמערער עמד במהלך שירותו במתחים כבדים וקשים בהרבה מאשר אלה שהציג ביחסיו עם מפקדו, ואז לא התפרץ הכיב.
כלומר, גם על פי המבחן המקל של דר' גילון, לא עמד המערער בתנאים שהציב דר' גילון להכרה בהשפעתו של מתח על הופעת הכיב.
לפיכך, למרות הספקות בדבר בכרת מדע הרפואה בקשר בין לחץ נפשי לבין הופעת כיב תריסריון, שאלה זו אינה עומדת עוד לדיון בהליך שבפנינו. בתנאים מסויימים מוכן המומחה מטעם המשיב להכיר בקשר כזה, אלא שהמערער לא הוכיח שהתקיימו התנאים.
744. ע"נ 95/** ח"א נ' קצין תגמולים
כיב. המסקנה העולה למעשה מהמהדורות העדכניות הנזכרות לעיל הינה, כי האטיולוגיה ש\ל מחלת הכיב אינה ידועה והיא מחזקת למעשה את האמור במהדורה קודמת בכך ששוללת את תנאי הסביבה כגורם מוכח למחלה.
למעשה מהמאמרים שמביא פרופ' רטן עולות תהיות, השערות וכיווני מחקר שצריכים עדיין להעשות, אך תוצאותיהם של המחקרים עד למועד פרסומם אינם מהווים עדיין אסכולה.
לא שוכנענו שפרופ' רטן הרים את הנטל להצגת אסכולה רפואית הדוגלת בדיעה, שמתח ו/או תנאי תזונה בלתי סדירים, יש בהם כדי לגרום או להחמיר את מחלת הכיב העיכולי. המובאות מספרי הלימוד המקובלים, שצוטטו ע"י ד"ר גילון, ואף המהדורה העדכנית יותר, עמודות בניגוד למסקנה שקיימת אסכולה שכזו. המסקנה העולה מחוות דעת פרופ' רטן הינה שהמומחים אינם יודעים את הגורמים להווצרות מחלת כיב התרסריון למעט הגורם התורשתי שהוכח לדעת המומחים.
649. ע"נ 92/*** בנ"ט נ' קצין תגמולים
כיב. איננו סבורים שיש בחוות הדעת של פרופ' רטן או באסמכתאות שתמך בהם את חוות דעתו, כדי להוכיח קיומה של אסכולה רפואית. פרופ' רטן מדבר על "רמזים" על הקשר בין השפעות סביבתיות של התפרצות המחלה, הוא מסתמך על מהדורה 11 של ספרו של הריסון. אפילו היינו מסתפקים בציטטה שציטט פרופ' רטן עדיין הסטרס שהציגה בפנינו המערערת נופל בכמה דרגות מהדוגמא המופיעה בספרו של הריסון על אודות "סטרס פסיכולוגי נכבד", כאשר הדוגמא היא של אובדן בן משפחה.
בשולי הדברים נעיר: במהדורה ה-12 של הריסון (המאוחרת לזו שהעלה פרופ' רטן). נאמר שאין כל עדות משכנעת שגורמים נפשיים תומכים בהתפתחות המחלה.
800. ע"נ 94/*** י"ב נ' קצין תגמולים
כיב. למעשה מהמאמרים שמביא פרופ' רטן עולות תהיות, השערות, וכיווני מחקר שצריכים עדין להעשות, אך תוצאותיהם של המחקרים עד למועד פרסומם אינם מהווים עדין אסכולה.
לא שוכנענו שפרופ' רטן הרים את הנטל להצגת אסכולה רפואית הדוגלת בדעה, שמתח ו/או תנאי תזונה בלתי סדירים, יש בהם כדי לגרום או להחמיר את מחלת הכיב העכולי.
במקרה שלפנינו לא הוכח ארוע ספציפי בעל סמיכות זמנים להופעת הכיב אלא כל שתואר על ידי המערער הינם תנאי שרות מתמשכים שהמתח בהם הינו אחיד במשך כל התקופה עד לפרוץ המחלה. אם היה מתח חריג הרי היה הוא בתחילת שרותו של המערער ולא כאשר הינו מנהל מטבח ותיק ובעל נסיון.
עבודתו של המערער לא היתה שונה מכל עבודה שהיה עובד בכל מטבח אזרחי גדול, או בכל תפקיד אזרחי בו הוא ממונה על אותה כמות אנשים המייצרת מוצר כלשהו.
801. ע"א 97/*** ו"ש נ' קצין תגמולים
כיב. ועדת הערעורים קבעה כי לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית לפיה מצבי דחק ומתח יכולים לגרום למחלת הכיב. ענין דומה בא בפני בית משפט זה לפני חודשים אחדים, בהרכב שכלל שניים מחברי הרכב זה (השופטים גרוניס וחיות): ע"א (ת"א) 197/97. בפסק הדין שניתן ביום 28.10.98) נקבע כי לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית לענין מחלת הכיב שלפיה לחץ נפשי יכול לגרום למחלה. בהמשך לאותה החלטה ואף לעניננו, מאחר ולא הוכח קיום אסכולה כאמור. הרי אין מנוס מדחיית הערעור.
859. ע"נ 95/** א"נ נ' קצין תגמולים
כיב. המערער לא הוכיח אירוע או שרשרת של אירועים חריגים ומיוחדים בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה. לכל היותר ניתן היה ןלהוכיח תנאים כלליים של לחץ נפשי לאורך שנים.
באשר לטענת המערער כי מחלתו נגרמה או הוחמרה עקב אירוע מסוים או שרשרת של אירועים מסוימים בתקופת שירותו הצבאי, לא התרשמנו כי האירועים המפורטים בתצהירו של המערער יש בהם בכדי להביא לידי התפרצות המחלה.
גם אם נלך נפנה לשיטתו של המומחה מטעם המערער: "שיש אסכולה של ממש, המוצאת קשר מבוסס בין לחץ נפשי לבין גרימתו והחמרתו של מחלת כיב התריסריון (חוות דעת מיום 4.12.91), האם די בכך כדי לקבוע, כדרישת החוק, כי מחלת כיב התריסריון, נגרמה או הוחמרה "עקב" המתח הנפשי בו היה נתון ? תשובה חיובית עשויהלגרור תוצאה קיצונית. התוצאה היא, שכל שוטר וחייל אשר שירותו היה כרוך במתח נפשי, אם הוא חלה במחלת כיב תריסריון תוך כדי שירותו, יוכר כנכה הזכאי לתגמולים. יתירה מזאת, מסתבר כי תוצאה זאת לא תהיה מוגבלת למחלת כיב תריסריון, אלא היא עשויה לחול, בשינויים הנדרשים, גם לגבי מחלות נוספות. שביסודן הן מחלות קונסטיטוציונליות. תוצאה כזו אינה עולה כאמור בקנה אחד עם כוונת המחוקק והדרישות בחוק.
לא נוכל לקבל את טענתיו אלה של פרופ' רטן. גם במסגרת חוות דעתו מצרף פרופ' רטן אסמכתאות המצביעות על אפשרות תיאורטית של קשר בין מתח נפשי למחלת הכיב לשון אחר, בחוות דעתו לא הניח המומחה שבפנינו את היסודות הנדרשים לפי דעת השופט זמיר פרשת קליג'. שני התנאים אותם קבע השופט זמיר, מהות הקשר[, הסיבתי ועוצמת הקשר אינם מתקימים במלואם. אף מחוות הדעת עולה כי אין אסכולה שמצביעה על קשר בין מתח לבין מחלה וההתייסות כלפי קשר כזה הינם בגדר השערה בלבד. לשון אחר, אפשרות תיאורטית של קשר סיבתי אין בה בכדי להרים את נטל השיכנוע.
887. ע"נ 98/*** ג"י נ' קצין תגמולים
כיב. אנו מעדיפים את עמדתו של ד"ר גילון בחלקה הגורס כי אין בנמצא הוכחה קלינית או מחקרית שיש בה כדי לבסס את טענתו של ד"ר בירקנפלד לפיה אירועים נפשיים חריגים מהווים גורם באטיולוגיה של המחלה. עמדתו זו של ד"ר גילון מגובה בספרי הלימוד המובילים, בעוד שד"ר בירקנפלד תמך יתדותיו במהדורות ישנות של ספרי לימוד וכן כי בדיווחים אנקדוטליים ובמחקרי בעלי חיים.
אלו כמו אלו אינם מהווים בעינינו תשתית הולמת לביסוס קשר סיבתי רפואי, לפחות כל עוד אין הם מתיישבים עם העמדות שהובעו במהדורות המעודכנות של ספרי הלימוד המובילים.
מעבר לדרוש נבהיר כי לא אחת פסקנו כי ניתן לבסס קשר סיבתי של החמרת המחלה (להבדיל מגרימתה), בהתקיים נסיבות דחק, תעוקה כרוניים או חדים במהלך השירות אשר בסמוך אליהם הופיעו תסמיני המחלה. זאת עשינו בהתבסס על חומר ראיות אשר היה בו כדי לתמוך בממצאים בדבר התקיימותם של תנאים כאמור.
912. ע"נ 96/*** נ"ע נ' קצין תגמולים
כיב. ברבות הימים ולאור ספרות רפואית עדכנית עולה כי לא חל שינוי בדעה הרפואית לפיה התפקיד האטיולוגי של המתח הנפשי נשאר חמקמק ושנוי במחלוקת, מאחר וכה מעט ידוע על ההשפעה, אם בכלל, של מתח על הופעת מחלת הכיב.
אמת, כי קיימים מחקרים שונים המגיעים לתוצאות הפוכות וקיימים רמזים על אפשרויות שונות מאלה שמביא המשיב, אולם ברור שלא קיימת אסכולה רפואית שמוכיחה קיומו קשר סיבתי רפואי בין מתח או דיאטות שונות לבין היווצרות מחלת הכיב.
במקרה דנן, אף עם המערער היה מוכיח כי קיימת אסכולה כפי שטוען פרופ' רטן, אין מקרהו של המערער ותנאי המתח להם הוא טוען, משתווים לאותם תנאי מתח הנזכרים בספרות הרפואיתאותה מביא פרופ' רטן. לא ניתן להשווות מתח של עורך עתון במשטרה שבה יש הררכיה לבין המתח של אנשי ים, עובדי משמרות לילה שהשעון הביולוגי שלהם מופרע.
המחלה התגלתה אצל המערער בגיל מבוגר יחסית (51) והמתח לו הוא טוען היה מתח אליו היה רגיל במשך שנים. המתח לו טוען המערער הינו מתח של כל עבודה תובענית והמערער לא היה צריך ולהתמודד עם נסיבות נדירות או יוצאות דופן בחומרתן.
913. ע"נ 95/*** נ"ד נ' קצין תגמולים
כיב. פרופ' רטן/ ד"ר גילון. "שדה המריבה" בין דעתו של פרופ' רטן מטעם המערער לבין זו של ד"ר גילון מטעם המשיב, נדונה בפסיקה פעמים רבות. ברבות הימים ולאור ספרות רפואית עדכנית, עולה כי לא חל שינוי בדיעה הרפואית לפיה התפקיד האטיולוגי של המתח הנפשי נושא חמקמק ושנוי במחלוקת, מאחר וכה מעט ידוע על ההשפעה, אם בכלל, של מתח על התפתחות מחלת הכיב. אמת, קיימים מחקרים שונים המגיעיםלתוצאות הפוכות וקיימים רמזים על אפשרויות שונות מאלה שמביע המשיב, אולם ברור כי לא קיימת אסכולה רפואית שמוכיחה קשר סיבתי רפואי בין מתח או דיאטות שונות לבין היווצרות מחלת הכיב.
708. ע"נ (י–ם) 96/*** י"מ נ' קצין תגמולים
כיב. יש לשאול למה יש ליחס את כיב התריסריון שאובחן אצל המערער ב-,19.4.90 בעקבות כאבים ברום הבטן, בחילה וצרבת שפקדוהו עקב מתח נפשי קשה במיוחד ואולי אף בעיצומו של אותו מתח בתחילתו במרס 1990.
"שדה המריבה" בין דעתו של פרופ' רטן לבין זו של ד"ר גילון מתמקד איפוא בשאלה האם יש להכיר בקשר סיבתי הנ"ל גם אם מצבו של החולה לא הצריך ניתוח, אך המחלה לא חלפה ודורשת טיפול מתמיד. ברי שאין לדבר במקרה כגון דא, על התמודדות בין שתי אסכולות – ומה עוד שיש קונצנזוס כמעט בכל – אלא, לכל היותר בחילוקי דעות – מעשה שביום יום – בין רופאים שכל אחד מהם סומך על נסיונו שלו ועל האסמכתאות שלו.
מסקנתנו היא כי יש להעדיף את דעתו של פרופ' רטן ואנו קובעים כי דין תביעתו של המערער להתקבל מאחר שהוכיח קיום של קשר סיבתי בין מחלתו והשירות.
1244. ע"א 105/79 קצין תגמולים נ' שי לוי (פ"די לד (1) 518).
כיב. אבל גם ההלכה שוועדת הערעורים הלכה אחריה, נפסקה לגבי חיילים ששירתו תקופת שירות קצרה יחסית; והשאלה העומדת לפנינו בערעור זה אינה אלא זאת, אם חלה הלכה זו גם על מי ששירת עשרים שנה ויותר, או שמא מן הדין הוא להניח שבתקופת שירות כה ארוכה היתה המחלה הקונסטיטוציונלית מתפרצת בלאו הכי ביום מן הימים, והקשר הסיבתי שהוכח אינו מוכיח אלא החמרתה בלבד. גם כשהוכח קשר סיבתי כלשהו הרי ההנחה שהמחלה נגרמה עקב השירות אינה אלא פיקציה משפטית, שנוצרה מתוך הזהירות מפני פגיעה אפשרית בזכות הנכה; והשאלה היא אם פיקציה זו – ומגמת הזהירות הזאת – דרושות גם במצבים אשר בהם סבירה ההנחה שהמחלה הוחמרה עקב השירות לא פחות, ואולי אף יותר, מאשר ההנחה שהמחלה נגרמה עקב השירות. נראה לי שהתשובה על שאלה זו תלויה בטיבו של הקשר הסיבתי שבין המחלה לבין השירות.
בע"א 106/76 (לא פורסם). (שהמשיב הפנה אליו תשומת ליבנו) עמד לפנינו קצין חיל הים ששירת בחיל הים עשרים ושש שנים, "שההפלגה על הימים, אף בתנאים הקשים ביותר, היתה לחם חוקו. ואשר מילא גם תפקידים קרביים לרוב" – וגם הוא סבל ממחלת יתר לחץ דם כמו המשיב דנן. פסקנו שמחלתו נגרמה ולא רק הוחמרה עקב השירות. אם כי שם לא עמדה לפנינו השאלה בדבר השפעתו של אורך תקופת השירות על ההבחנה בין הגרימה לבין ההחמרה. יכול העניין ההוא לשמש משל למקרים אשר בהם. מפאת טיבו של השירות המסויים המדובר בו. תחול חזקת הגרימה על אף אורך תקופת השירות. ואין צריך לומר שאם ניתן לייחס את הקשר הסיבתי למארוע פלוני שהשפיע השפעתו ההרסנית על בריאות החייל. מן הדין יהיה לראות בו גרימה, אף אם קיים רקע קונסטיטוציונלי לנכות הנדונה ואף אם תקופת השירות היתה ארוכה ביותר.
ואולם לא גליתי, לא בחוות הדעת הרפואית שהוגשה מטעם המשיב, לא בתולדות חייו שהוא כתב עבורנו. ולא באישורי מפקדיו, שהיה בטיב שירותו – האחראי מאד והמסור מאוד – של המשיב משום אחיזה להנחה שמחלותיו אלו נגרמו לו עקב שירותו. איש אינו מטיל ספק בכך שהמאמץ והמתח שבשירותו הממושך תרמו תרומתם להתפתחות מחלותיו ולהחשת התפרצותן: אבל גם המומחה הרפואי שלו אינו מדבר אלא על השפעת גורמים אלה על התפתחות המחלות. לפיכך, ולאור התקופה הארוכה מאוד של שירות המשיב, המסקנה הסבירה מן החומר המונח לפנינו תהא שאמנם חלה החמרה אך לא היתה גרימה של מחלותיו עקב שירותו. בהתחשב בעובדה שאחרי התפרצות מחלותיו בתקופת השירות המשיך המשיב למלא חובותיו הצבאיות, ובמקום לטפל במיחושיו ולהקל על סבלו עבר על מידותיו והיטה שכמו לעבודת הצבא, דעתי היא שיש להכיר בהחמרת נכותו בשיעור גבוה מאוד.
אני מציע לקבל את הערעור, לבטל החלטתה של ועדת הערעורים, ולקבוע כי מחלת הכיב ומחלת יתר לחץ הדם של המשיב הוחמרו עקב שירותו בשיעור 80%.
1291. ע"נ 96/* ד"מ נ' קצין תגמולים
כיב. למעשה מהמאמרים שמביא פרופ' רטן עולות תהיות, השערות, כיווני מחקר שעדיין צריכים להיעשות, אך תוצאותיהם של המחקרים עד למועד פרסומם אינם מהווים עדיין אסכולה. המומחים של שני הצדדים מסכימים כי הנתונים התורשתיים הינם חשובים ביותר. ידוע לפי הספרות הרפואית אותה הם מצטטים, שנתונים תורשתיים הינם ההוכחה היחידה שנמצאה, עד למועד חוות דעתם כגורם, להופעת מחלת כיב התריסריון. המומחים מסכימים כי מדובר כנראה במחלה מולטיפקטוריאלית שבה משתתפים הגורם התורשתי וגורמים נוספים. ד"ר גילון טוען שהגורמים הנוספים אינם ידועים ויאלו לדעת פרופ' רטן הגורמים הנוספים הינם: שימוש בתרופות הגורמות להתכייבות ו/או לירידה בתנגודת הרירית, השפעת גירוי מערכת העצבים המרכזית, תזונה לא סדירה. פרופ' רטן אינו מציין איזה קומבינציה של גורמים יכולה לגרום למחלה ואינו מתאר את משקלו של כל גורם במכלול הגורמים. לא שוכנענו שפרופ' רטן הרים את הנטל להצגת אסכולה רפואית הדוגלת בדעה שמתח ו/או תנאי תזונה בלתי סבירים, יש בהם כדי לגרום או להחמיר את מחלת הכיב העכולי. המובאות מספרי הלימוד הרפואיים המקובלים שצוטטו על ידי ד"ר גילון ואף המהדורות העדכניות יותר, עומדות בניגוד למסקנה שקיימת אסכולה שכאת. המסקנה העולה מחוות הדעת של פרופ' רטן הינה כי המומחים אינם יודעים את הגורמים להיווצרות מחלת כיב התריסריון למעט הגורם התורשתי שהוכח לדעת המומחים. למעשה הגורם המוסכם בחוות הדעת של שני הצדדים הינו שהאטיולוגיה של המחלה אינה ידועה למעט המרכיב התורשתי – הקונטיטוציונאלי. בין שתי הדעות של המומחים אין ספק מוציא מידי ודאי (ברי ושמא ברי עדיף) ההלכה קובעת, כי במקרה בו הוכח לועדת הערעורים שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי כזה (במקרה שלנו כאמור אין אסכולה שכזו), או למצער ניתן לקבוע כי קיים קשר בדרגת הסתברות נמוכה שאינה מגיעה לדרגה של מתקבל מאוד על הדעת – כי אז הדרך פתוחה בפני המערער להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי שרות ספציפיים. בהעדר ראיות כאמור אין לנו אלא לדחות את הטענה כי מחלתה של המערערת נגרמה תוך ועקב השרות. המערער שרתה שרות ממושך ולא הצביעה על אירוע חריג בסמוך לפרוץ מחלתה. תנאי שירותה במשך השנים היו דומים ובמתח מתמיד ומחלתה נתגלתה בהיותה בת 33.
1300. ע"נ 98/*** ב"פ נ' קצין תגמולים
כיב. על יסוד העדויות והתיעוד אנו פוסקים כי תנאי דחק הנפשי התקיימו אצל המערער בתקופת עבודתו כמפקד נקודת משטרת קלקיליה בין השנים 1988-1990, אשר במהלכן אף נזקק לטיפול פסיכולוגי ממושך.
ראשית, אנו פוסקים כי מצא חידק הליקובקטר פילורי די בו כדי לשלול הסתברותה של טענת "גרימה" המיוחסת לתנאי השירות, שכן "אמת המידה המשפטית לבחינת הקשר הסיבתי מחייבת לבחור מתוך כלל הסיבות שהינן בגדר תנאי בלעדיו אין את אותם הגורמים המצדיקים מפאת תכונתם, הטלת חבות משפטית".
במקרה דכאן, העלה גם המומחה מטעם הערער על שולחן הדיונים את פועלו המסבר של החיידק כקשור לפריצת המחלה, ומכוח עובדה זו יש לראות בהימצאותו ברירית המעי, כחוליית קשר סיבתי למצבו הנוכחי של המערער, דהיינו למחלתו.
המערער בחר לייחס ללחצים נפשיים אפיינו את תנאי שירותו את הסיבה לפרוץ מחלתו. למען שלמות התונה נבהיר כי המערער לא הוכיח בפנינו קיומו של אירוע חד וממוקד, שעומד מאחורי הדחק הנפשי הנטען, אלא ייחסו לתקופה שרותו כמפקד משטרת קלקילה בין השנים 1988-1990.
בימים אלו נדרש בית המשפט העליון לסוגית הקשר הסיבתי בהקשר למחלת מעים אחרת (מחלת קרוהן), שאף שייכת לקבוצת מחלות המעיים הדלקיות דווקא בהיבט הספציפי של תנאי השירות כבעניינו ובפרט תנאי דחק נפשי.
הדברים אמורים בר"ע (מאוחד) 8373/96 מאיר נ' קצין התגמולים (טרם פורסם להלן: "פרשת מאיר").
קביעות אלו משליכות בהכרח גם על כישלון הניסיון לבסס קשר סיבתי בזיקה ספציפית בין תנאי השירות להם נחשף המערער, דהיינו לתנאי סביבה; לחץ נפשי ובין חלה בה לקה המערער.
1314. ע"אנ 92/*** קצין תגמולים נ' א"א
כיב. דא עקא, שגם אם אני מאמץ את קביעותיו. במישור הרפואי של ד"ר ג'ייקובס, וכן את עדותו, במישור העובדתי, של המשיב, אין אני יכול להגיע לתוצאה אליה הגיעה הועדת הערעורים בהחלטתה. בחנתי את תצהירו של המשיב, שהיה יסוד לכל הקביעות העובדתיות הצריכות לעיניינו. ולא מצאתי בו ארוע חריג יוצא דופן. תנאי השירות בהם ניסו לקשור את המחלה היו, לכל היותר, תנאים כלליים של אורח חיים ולחץ נפשי לאורך שנים רבות. תנאים אשר כאלה מקובלים בהתיחס לנושאי תפקיד במעמדו של המשיב.
ובמישור נוסף. היה על המשיב להוכיח את תביעתו "מעבר למאזן ההסתברויות"? וממקום אחר: "בדרגה המתקבלת מאוד על הדעת"? ועדת הרעורים לא שקלה את חומר הראיות שבא בפניה, במשקל הנכון. הועדת הערעורים דברה על "השפעה אפשרית קלת משקל". ובהמשך: "יש לתת לה משקל מה". משקולות אלה אין בהם די. ואפילו תאמ ספק יש כאן, גם אז ספק זה עולה לדעת המשיב – התובע.
1315. ע"נ 95/** ע"י נ' קצין תגמולים
לא שוכנענו שפרופ' רטן הרים את הנטל להצגת אסכולה רפואית הדגוגלת בדעה. שמתח ו/או תנאי תזונה בלתי סדירים, יש בהם כדי לגרום או להחמיר את מחלת הכיב העיכולי.
המסקנה העולה מחוות הדעת של פרופ' רטן הינה כי המומחים אינם יודעים את הגורמים להיווצרות מחלת כיב התרסריון למעט העניין התורשתי שהוכח לדעת המומחים.
במקרה שלפנינו לא הוכח ארוע ספציפי בעל סמיכות זמנים להופעת הכיב אלא כל שתואר על ידי המערער הינם תנאי שרות מתמשכים שהמתח בהם הינו אחיד במשך כל התקופה עד לפרוץ המחלה.
1317. ע"א 94/*** כ"מ נ' קצין תגמולים
כיב. לאחר בחינת טענות המערער ועיון בתשובתה המפורטת של ב"כ המשיב, באנו לידי מסקנה כי אין להתערב במסקנת הוועדת הערעורים הנכבדה ויש לאשר את החלטתה, ואלה טעמינו: בנסיבות עניין זה, אין אנו צריכים לקבוע מסמרות בשאלה העקרונית, מה הם הגורמים המשפיעים על פרוץ מחלת כיב התרסריון ומה משקלם של גורמים חיצוניים וסביבתיים על התרחשות כזו. אין צורך שנקבע עמדה במחלוקת זו בין המומחים הרפואיים מן הטעם כי גם לגרסת הטוענים כי פרוץ מחלה זו מושפע מגורמים סביבתיים הרי שלא הוכח בהוכחות מספיקות ומשכנעות כי במקרה ספציפי זה שררו תנאים סביבתיים אשר עשויים היו לגרום לפרוץ המחלה.
1313. ע"נ 92/** א"נ נ' קצין תגמולים
כיב התרסריון.
איננו סבורים שניתן לייסד מציאותה של אסכולה רפואית על הנתונים שהעלה פרופ' רטן בחוו"ד, באשר להיותו של Stress גורם משפיע על המחלה כגרימה או כהחמרה, וזאת מהטעמים הבאים:
א. האסמכתא מספרו של שלזינגר מדברת בתת קבוצות של מחלות כיב עכולי, חלקן יושפע ע"י השפעות חיצוניות וחלקן קשורות יותר להשפעה גנטית. גם הקבוצות שלגביהן יש השפעה לסיבות חיצוניות סיבות שונות רחוקות זו מזו.
ב. כל הסיבות שהועלו בספרו של שזלניגר, כפי שציין פרופ' רטן, אין להן עניין עם הנתונים של המערערת דנן.
ג. אצל המערערת הוכח הגורם התורשתי שאין חולק שהוא גורם דומיננטי בהיווצרות הכיב.
זאת ועוד איננו רואים בעבודתה השוטפת של המערערת משום Stress חריג, ביחוד בתקופה שקדמה לגילוי המחלה, כאשר המערערת עבדה בעבודה משרדית. (למרות הטענה בדבר לחץ עבודה במשרד בגלל כמויות רבות של חומר). אפילו חשה המערערת במתח איננו רואים אותו כמתאים להגדרה של "עקב השרות". האמור בסעיף זה אמור רק לרווחה דמילתא, שהרי הגענו למסקנה שלא הוכחה לנו אסכולה רפואית הדוגלת שיש בדחק נפשי כדי לשמש סיבה לפרוץ המחלה או להחמרתה.
1316. ע"א 96/*** ה"מ נ' קצין תגמולים
כיב. עיון בחוות הדעת שהיו בפני הוועדת הערעורים מעלה, כי הן פרופ' רטן והן ד"ר גילון מסכימים שהגורמים המדוייקים להיווצרותה של מחלת הכיב אינם ידועים. לפיכך לא היתה בפני הועדת הערעורים קמא חוות דעת רפואית פסקנית וחד משמעית לעניין הקשר הסיבתי. ואף פרופ' רטן אשר הגיש את חווה"ד מטעם המערער, משתמש בלשון "סביר להניח".
לא כך פני הדברים כאשר מדובר במקרה השני, דהיינו שאין בנמצא גורם רפואי בר סמכא המאשר את קיומו של קשר סיבתי בין מחלה מסוימת לבין מחלה מסוימת (או לבין נסיבות אחרות הכרוכות בשירות הצבאי), כי אז אין לחייל התובע במה להאחז ודין תביעתו להידחות. חשוב להטעים, כי העדר יכולת לשלול את קיומו של קשר סיבתי אפשרי (שהוא עצמו פועל יוצא מחוסר ידיעת סיבותיה ודרך עלילותה של המחלה) אין בו כדי להקים הנחה בדבר קיומו של קשר סיבתי.
במקרה הנידון בפנינו, כאמור, אין אסכולה כזו הקושרת בין תנאי שרותו הצבאי של המערער לבין מחלתו. הועדת הערעורים קמא בחרה לאמץ את חוות דעתו של ד"ר גילון, אשר לפיה אין קשר סיבתי בין שרות המערער לבין מחלתו. ב"כ המערער קובל על כך שהועדת הערעורים העדיפה את מסקנותיו של ד"ר גילון בחוות דעתו על פני מסקנות פרופ' רטן בחוות דעתו. על טענה זו יאמר, שהעדפת חוות דעת אחת על פני זולתה היא עניין שבעובדה ובית המשפט של ערעור לא יתערב בה.
אם עולה מההוכחות בשלמותן, כי מתקבל מאוד על הדעת שאמנם קיים קשר סיבתי רפואי בין השרות הצבאי לפרוץ המחלה, הרי פתוחה הדרך בפני התובע – המערער כאן – להוכיח כי במקרה שלו המחלה אכן נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות.
1543. וע' 01/**** ת"י נ' קצין תגמולים
כיב. בשנת 1991 בהיותו של המערער תלמיד בפו"ם החל לסבול מכאבי בטן עליונה והוא אובחן כסובל מכיב התריסריון. המערער קושר את הופעת כיב התריסריון ללחץ ומתח בכל תקופת שירותו.
בשאלת האסכולה הרפואית לא הוכח כי בשאלה הרפואית של הלחץ הנפשי והשפעתו על הכיב קיימת אסכולה התומכת בעמדת המערער.
נאמר בהריסון, מהדורה 15 (שנת 2001) עמ' 1654 כך:
Multiple factors play a role in the pathogenesis of PUD )Peptic Ulcear Disease(. The two predominant causes are H. pylori infection and NSAID ingestion…. psychological stress has been thought to contribute to PUD, but studies examining the role of psychological factors in its pathogenesis have generated conflicting results."
מעבר לחוסר היוכלת להוכיח אסכולה כיום המכירה בקשר בין מתח נפשי לבין כיב התריסריון, הרי שהועדת הערעורים גם לא מצאה כי נתקיימו בשירותו נסיבות מיוחדות המצדיקות הכרה במערער. המערער לא עבר כל חוויה של דחק ממשי הכרוך בפעולת מלחמה של ממש. המערער עסק לאורך כל שירותו בטכנאות, אדמינסטרציה, ניהול ותחזוקה.
לו היו הלימודים גורמים לו ללחץ נפשי כה קשה יכול היה להפסיקם ולחזור לעבודתו, איש לא הכריח אותו להמשיך ללמוד בפו"ם.
1356. ע"נ 96/*** ה"ח נ' קצין תגמולים
כיב. לא שוכנענו שפרופ' רטן הרים את הנטל להצגת אסכולה רפואית הדוגלת בדעה, שמתח ו/או תנאי תזונה בלתי סדירים, יש בהם כדי לגרום או להחמיר את מחלת הכיב העיכולי.
המובאות מספרי הלימוד הרפואיים המקובלים שצוטטו ע"י ד"ר גילון ואף המהדורות העדכניות יותר, עומדות בניגוד למסקנה שקיימת אסכולה שכזו. המסקנה העולה מחוות הדעת של פרופ' רטן הינה כי המומחים אינם יודעים את הגורמים להיווצרות מחלת כיב התריסריון, למעט הגורם התורשתי שהוכח לדעת המומחים. למעשה, המוסכם בחוות הדעת של שני הצדדים הינו שהאטיולוגיה של המחלה אינה ידועה למעט המרכיב התורשתי הקונסטיטוציונלי. פרופ' רטן בחוות דעתו אינו מציין מה משך הזמן שעבר מאז החלו המתחים להשפיע, לדעתו, על הופעת הכיב. שרותו של המערער הינו שרות ממושך והוא היה חשוף למתחים כאלה כל שרותו ולאו דווקא עובר לגילוי מחלתו.
1427. ע"נ 94/**** ע"י נ' קצין תגמולים
כיב. בפסק הדין בעניין מישל בוהדנה, הוזכרו מספר פסקי דין וקבענו, כי כל מקרה ומקרה חייב להיות נידון על פי נסיבותיו הוא, ואין מקרהו של האחד דומה למקרהו של האחר.
אנו סבורים כי תנאי הסביבה ומצבי דחק (שאינו חריג במיוחד) שיכולים להיות מנת – חלקו של חייל בצה"ל, אינם גורמים למחלה הנדונה, ואין בהם כדי "לגרום" או "להחמיר" את הפגימה, שממנה סובל המערער ושנגרמה לו בעת השירות, ברם שלא בעקב השירות.
ומאחר ולא הוכח קשר אטיולוגי בין מצבי דחק, אפילו אם מופיעים סימני המחלה תוך השירות הצבאי, בעקבות גירוי כלשהו, שטיבו בלתי מוכח, אין פירושו של הדבר כי הוא קשור "קשר סיבתי" לשירות הצבאי. אנו גם לא יכולים להתעלם מאותם סיכונים שהצבענו עליהם (עישון וגורם גנטי), שאותם ניתן לייחס כגורמים בהיווצרותה של המחלה. אין לנו אלא לחזור ולומר את אשר אמרנו בערעור של מישל בוהדנה, כי בערעור זה לא מצאנו כל אחיזה או נקודה משפטית בה לא דנו וניתחנו בפסקי הדין שאוזכרו כבר לעיל.
1464. ע"נ 98/*** מ"י נ' קצין תגמולים
כיב. בחקירתם דבקו המומחים הרפואיים בעמדתם החולקת הידועה לנו זה מכבר הימים, עם זאת מצאנו להטעים כי ד"ר גילון העיד כי מתח נפשי חריג יכול לגרום להתלקחות מחלת כיב שקטה אך בלתי סימפטומטית. בהידרשו לחריגות המתח הנפשי אליו כיוון התייחס ד"ר גילון לאירועים אלימים המגלמים סיכון חיים להמונים כמו רעידת אדמה או הפצצות מן האויר (עמ' 5 לפרוטוקול ישיבת 13.11.02).
אנו מחליטים לדחות את הערעור ולהלן עיקר נימוקינו: הקשר הסיבתי הרפואי שבין התחלואה במחלת מעיים דלקתיות (ובכלל זה המחלה בה עסקינן) ובין תנאי השירות הצבאי, נידון בהרחבה בפסיקת ועדות הערעורים ובבתי המשפט בהליכי הערעור. מטבע הדברים ריבוי הפסיקות הניב לא אחת הלכות בלתי אחידות. קו פרשת המים אשר בעקבותיו נירת מגמה ברורה וחד משמעית בסוגיה ו מצוי בהחלטתו של בית המשפט העליון ב–רע"א 8373/96 מאייר נ. קצין תגמולים (פד"י נ"ז (1) 931 בו נקבע כי "אין בנמצא אסכולה רפואית מבוססת המצביעה על קשר סיבתי בין גורם סביבתי מסויים להיווצרות המחלה או בין דחק נפשי לבין היווצרותה או החמרתה" וכן השוו: רע"א 8119/98 קצין תגמולים נ. עופר (פד"י נ"ז (3) 865).
כל שהביא בפנינו המערער הינם תולדות טירונות צבאית קרבית מקובלת וסטנדרטית אשר כמצוי ביותר משופעת לעיתים בעימותים ובמאבקי כוח פרי יחסי מפקד ופקוד שאינם יוצאים מגדר המקובל מכל מבנה הירארכי הצפוי גם בחיים האזרחיים – מכאן שאין בהם כדי לענות על המבחן האובייקטיבי הנדרש.
בנפרד ובמובחן נוסיף כי גם על פרפ' רטן בעדותו מקובלת הקביעה לפיה הגורם האטיולוגי הרלבנטי ביותר לפרוץ המחלה הוא החיידק. עקבותיו של זה נמצאו אצל המערער ופרופ' רטן הודה כי אין זה סביר שהמערער נדבק בחיידק תוך כדי שרותו. הנה כי כן לא עלה בידי המערער לשכנע אותנו כי גם בנסיבות הפרטניות של שרותו הצבאי ניתן לקבוע במידה מתקבלת מאוד על הדעת כי תנאי השרות הצבאי הם שגרמו למחלתו.
1548. ע"א 01/**** ע"ר נ' קצין תגמולים
כיב. פרופ' רטן/ ד"ר גילון. המחלוקת בין ד"ר גילון לפרופ' רטן עמדה לפני הועדת הערעורים מספר פעמים. בע"נ 383/93 אורם נ' קצין התגמולים צידדה הועדת הערעורים בגישתו של ד"ר גילון והיא לא ראתה לנכון לסטות מהכרעה זו. במקרה זה ציינה הועדת הערעורים כי חוות דעתו של פרופ' רטן אינה מגיעה כדי אסכולה. ולענייננו העדיפה הועדת הערעורים את חוות הדעת של המומחה מטעם המערער. הועדת הערעורים לא שוכנעה כי קיים קשר סיבתי בין דחק נפשי לפרוץ המחלה וכי קשר שכזה לא עלה כדי אסכולה מבוססת.
בראש ובראשונה הולכים אנו בעקבות ההלכה המקובלת לפיה אין ערכאת הערעור מתערבת בממצאים עובדתיים של הערכאה הדיונית אשר שומעת את העדים ומתרשמת מהם. עסקינן בערעור נכים אשר הכלל וההלכה הם כי כאשר מדובר בשאלות שבעובדה, אין להביאן בפני בית המשפט שלערעור. על פי סעיף 34 (א) לחוק הנכים, עילות הערעור בבית המשפט הן בשאלות משפטיות בלבד ולא בשאלות עובדתיות. (ראה לעניין זה ע"א 140/97 אזולאי נ' קת"ג נ' בן עד פ"ד לג (3), 74,76, ורע"א 5499/92 קת"ג נ' בן עד פ"ד מ"ז (2) 471, 476).
כאמור גם במחלוקת הרפואית, כאשר הועדת הערעורים מעדיפה חוות דעת רפואית אחת על פני רעותה, לא תתערב ערכאת הערעור כלל (ראה לענין זה ע"א 1682/99 ישי שלמה נ' קת"ג (לא פורסם), וע"א 163/96 גולדשטיין נ' קת"ג (לא פורסם)).
יתרה מכך, הועדת הערעורים הנכבדה בהחלטתה קבעה כי טענות רופא המערער אינן עולות כדי אסכולה בהתאם למבחנים שהוצגו בהלכה הפסוקה. ומכאן כי לא הוכח קיומה של אסכולה המכירה בקשר סיבתי בין דחק נפשי בעל קריטריונים מסויימים לבין כיב התריסריון. קביעתה זו של הועדת הערעורים נסמכה על בחינתה של הספרות הרפואית העדכנית ביותר ועל ההלכה הפסוקה. העיון בספרות הרפואית שהובא בפני הועדת הערעורים תמך והסביר את האמור בחוות דעתו של ד"ר גילון, אשר קבע כי דחק עשוי להשפיע על מהלך המחלה, אולם לא קיימת תיזה לפיה דחק נפשי מהווה גורם למחלה. חוות דעת של ד"ר גילון מטעם המשיב היא שהתקבלה על ידי הועדת הערעורים, ועל כן כאמור משהעדיפה הועדת הערעורים חוות דעת אחת על פני רעותה, לא תוכל ערכאת הערעור להתערב בקביעה כגון זו.
לענין תנאי שירותו של המערער, הרי כאמור בע"א 612/74 סעדי נ' קת"ג פ"ד כט (2) 794 796, על המערער להוכיח שבעת השירות היה נתון עקב השירות למצבים קשים, יוצרי מתח ודאגה למעלה ומעבר לאלה הצפויים מאדם בחיים האזרחיים. התמודדות עם ממונים ואכזבה מאי קידום אינם מיוחדים לצבא וטבעם לצוץ גם בחיים האזרחיים כדבר שבשגרה וחלק מתנאי עבודה של כל אדם. על כן לא ניתן להתערב בקביעה כי אכזבתו של המערער מאי קידומו ומיחסיו עם מפקדיו, הם בגדר אירוע "עקב השירות" ומכאן המסקנה שתנאים אלו לא היו הגורמים להתפרצות המחלה ולגרימתה.
2537. ע"נ 98/*** ל"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ת"א (הרכב הש' בן חיים) 5.7.07.
כיב ומתח נפשי. פרופ' רטן/ ד"ר גילון. המערער טען לדחק בשל התנכלות מפקדו. אצל המערער לא אותר חידק ה"פ ובח"נ הודה ד"ר גילון כי החיידק אינו הסיבה הבלעדית למחלה. לדעת הועדת הערעורים יחסו של המפקד לא חרג מהמקובל בצבא למעט ארוע אחד. הוכרה החמרה שליש בשל סמיכות הזמנים בין הארוע להחמרת הסימפטומים שהיו קיימים עוד קודם.
הערה: המספר המופיע מימין לפרטי פסה"ד, מציין את מספרו השוטף במאגר פסקי הדין, במשרד עו"ד צדקוני – סיון ואינו חלק מפסה"ד.
