טרשת נפוצה

1958 ע"נ 90/*** א"תנ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ גרמן.

טרשת נפוצה. פרופ' קורצ'ין / פרופ' ברהם.

2050 ע"נ 85/*** כ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ קווארט.

טרשת נפוצה. פרופ' קורצ'ין / פרופ' גולדהמר.

אנו נוטים להסכים לדעתו של פרופ' גולדהמר שלפי האסכולה הרפואית הקיימת טרשת נפוצה פורצת בגלים, אין יודעים את גורמיה. נטען שמקורה בזיהום ויראלי בילדות ותנאים חיצוניים אינם משפיעים לטווח ארוך אלא לזמן קצר בלבד. אין אסכולה נגדית חוץ מדעות נוגדות במאמרים.

693. ע"א 92/**** ו"י נ' קצין תגמולים , מחוזי תל אביב

טרשת נפוצה. התקף ראשון כשהמערער חזר מסיור בארץ אויב תחת אש. המומחה מטעם קצין התגמולים הכיר בהחמרה אך נטען כי הגל הראשון חלף וממילא לא סובל עוד המערער מנכות. נקבע כי המדיניות השיפוטית אינה עולה בקנה אחד עם הטלת המעמסה על הנכה לחזור ולהאבק על ההכרה עם כל התלקחות של המחלה. אין להפריד בין הגלים. מאחר ופרצה לראשונה בשרות יש להכיר בגרימה.

השופטת ר. שטרנברג אליעז: השאלה העולה בערעור זה הינה האם יש מקום לקבל את התביעה במקרה שבו אכן הוכח כי המחלה פרצה או הוחמרה תוך ועקב השירות, אך מצבו הקליני של המערער, בעת הגשת הבקשה – שפיר.

סוגיית "הגלים" העסיקה את בתי המשפט במקרים של התפרצות מחלת הסכיזופרניה בשירות הצבאי. אף מחלה זו תוקפת בגלים והשאלה הייתה האם יש להכיר בקשר בין הגלים השונים של ההתקפים לשירות הצבאי, שבמסגרתו פרץ הגל הראשון.

בפרשת זלץ הוכיחה המדינה כי בחייל ניכרו סימנים מובהקים של מחלת הנפש בטרם גיוסו לצה"ל וכי למעשה היה חולה עוד לפני הגיוס, אם כי המחלה הייתה רדומה. משום כך אך חסד עשה עימו קצין התגמולים בהכירו בגל הראשון כהחמרת המחלה, ואילו הגלים האחרים, אם יבואו, לא יהיו קשורים לאותו גל ראשון. אולם במקרה שבפנינו הוכח כי המערער גויס במצב בריאות מעולה (פרופיל 97) ולאחר גילוי המחלה חלה ירידה משמעותית ביותר בכושרו (פרופיל 21). כמו כן לא הכחיש מי מהמומחים שהמחלה מקוננת בקרבו, אם כי אין היא באה עתה לידי ביטוי חיצוני, קרי גל נוסף.

השימוש במונח "גלים" בענייננו, הועתק ממושגי הטבע והוא בא לתאר מחזוריות במרחב ובזמן, כגון גלי הים הנוצרים בשכבת שטח הפנים של המים בתחום מגעם ברוחות המנשבות (עיין ערך "גלי ים" אנצ' עברית כרך י' תשכ"ט עמ' 732, ו– 738). לא יעלה על הדעת לקבוע כי כל גל הוא תופעת טבע נפרדת, ללא קשר אל הגל שחלף. הוא הדין לגבי מחלה קונסטיטוציונית, שדרגות חומרתה משתנות ולעיתים אינה ניכרת בפועל, כפי שהסביר פרופ' קורצ'ין בחוות דעתו: "בודאי שיש קשר כזה (בין הגלים) והוא המאפיין את המחלה. כמו כן אי אפשר לטעון שמר וייס הבריא ממחלת טרשת נפוצה, כשהגל הראשון חלף ושחלה בה שוב כשהגיע הגל השני" (מע/4).

אמנם לא ניתן לבודד ולשים האצבע על גורם מסויים לגרימת המחלה או גם לדעתו של פרופ' גולדהמר, שהתקבלה על ידי הועדה, הוכר קשר בין מצבי לחץ ומאמץ לבין החמרתה (חוות דעת מע'/1).

הטענה כי בהיעדר אחוזי נכות אין להכיר במערער כ"נכה" במובן חוק הנכים אינה מתקבלת. המחוקק מבחין בין קביעת מעמדו של הפונה על פי חוק הנכים, המסור להחלטת ועדת הערעורים ובין אחוזי הנכות הנקבעים ע"י הועדות הרפואיות, לאחר ההכרעה ברמה העקרונית (סעיף 1 לחוק). לראיה 0 אחוזי נכות שהופיעו בתוספת לחוק הנכים ואשר באחרונה שונו ל-1 אחוז.

המדיניות השיפוטית הנותנת ביטוי לאינטרס הציבור, לדאוג ולתמוך בנכי צה"ל, אינה עולה בקנה אחד עם הטלת המעמסה על הנכה לחזור ולהיאבק על ההכרה על פי דין, חדשות לבקרים, עם כל התלקחות של המחלה.

השופט א. אבן ארי – עיון בתיק ובחוות דעת של חברתי המלומדת השופטת ר. שטרנברג אליעז,נראה כי הפרשנות שיש ליתן למחלה בה אנו עסקינן – "מחלת הטרשת הנפוצה", על פי חוות הדעת הרפואית, הינה פרשנות הגיונית.

בענייננו אין מחלוקת בין חכמי הרפואה כי מחלת הטרשת הנפוצה מופיעה בצורת "גלים". דהיינו: מדובר במחלה לאטנטית השוכנת בגופו של החולה וזאת באופן הסמוי מן העין. המחלה מתעוררת מדי פעם בפעם כמו למשל מחלת הקצרת (האסטמה), מתפרצת היא מדי פעם בפעם ועל כן הוגדרה על דרך "הגלים", המופיעים ונעלמים לפרקים בלתי מזומנות, וזאת מבלי שניתן, בדרך כלל להצביע על הסיבה המיידית או הישירה להופעתו של "הגל" הספציפי, או להתפרצות המחלה. כשם שאין לומר כי משחלף ההתקף האסטמתי הבריא החולה לחלוטין, אלא ברגיל יאמר כי משחלף ההתקף הרי שב החולה לאיתנו, ולא נאמר כי החולה הבריא ממחלת הקצרת.

לאור כל האמור לעיל סבורני כי יש לראות במחלתו של המערער כמחלה אשר לא רק הוחמרה אלא נגרמה תוך ועקב שירותו הצבאי, באשר הופעתה הראשונה הייתה בעת השירות הצבאי.

השופט ד. בר אופיר: אני מסכים למסקנת חברי הנכבד השופט א. אבן ארי לפיה נגרמה מחלתו של המערער תוך ועקב שירותו הצבאי, שכן הופעתה הראשונה הייתה בעת שירותו הצבאי.

2068 ע"נ 90/*** ז"ר נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ גרמן .

טרשת נפוצה. פרופ' מלמד / פרופ' ברהם.

הדעה שמתח נפשי גורם למחלה נדחתה. אין אסכולה כזו.

1969 ע"נ 89/*** א"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב (הרכב הש’ הש' גרמן). 5.11.92.

הכרה בטרשת נפוצה בעקבות מחלת אדמת.

2013 ע"נ 87/*** א' נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ קווארט.

טרשת נפוצה. העדפת חווה"ד של גולדהמר וברהם לפיהן אין אסכולה ברורה לגבי גורמי המחלה. (והשפעת מתח נפשי וגופני). יש לדחות את הערעור ברוח הלכת רחל ומסעוד לוי. (.)140

28. ע"נ 94/** מ"ג נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים ירושלים (הרכב הש’ הש' קובובי)

טרשת נפוצה. המשיב הכיר בהחמרה. בהעדר תופעות לפני הגיוס נקבע כי משפטית יש להכיר בגרימה.

902. ע"נ 98/*** א"ת נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ בן חיים

טרשת נפוצה ומתח נפשי, מאמצים פיזיים. נקבע כי לא הוכח קיום אסכולה התומכת בקשר זה.

907. ע"נ 97/*** ב"א נ' קצין תגמולים ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ בן חיים

טרשת נפוצה. פרופ' שדה/ פרופ' קוט. שלילת קשר בין גרימת המחלה וחשיפה לחום (המערער עבד כקונדיטור במטבח), נקבעה החמרה של 33% בגלל אחור באבחון. מחומר הראיות עולה כי המשך שירותו של המערער תחת אותם תנאי השירות (חום המטבח) גרם לו לסבל גופני ניכר… בנסיבות אלו אנו רואים לנכון לקבוע שיעור החמרה אשר ייתן ביטוי להשפעת התנאים המזיקים על הפרוגנוזה – כפי שהדברים סוכמו בחוו"ד של פרופ' קוט, ומעבר לנכות הזמנית והחולפת.

958. ע"נ 99/*** ל"ע נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ רביד

הוכר קשר בין טרשת נפוצה וזיהום וירלי. מקרה מיוחד – לא הוגשו סיכומים מטעם קצין תגמולים.

אמנם המערער לא הוכיח קיומו של ארוע ספציפי שארע ביום פלוני, שממנו ניתן ללמוד על הידבקותו במחלה וטען רק לשהייה ממושכת ויומיומית בבסיס ועם אנשי היחידה. אולם במקרה זה לנוכח העובדה כי טענות המערער בסיכומיו בנושא זה לא נסתרו ע"י המשיב וכי המערער הביא פסיקה, ממנה ניתן ללמוד, כי דרישה לפיה יצביע הנכה על אירוע ספציפי כגורם להידבקות היא דרישה מחמירה (ע"נ 202/98 יוסף אלמן נ' קצין תגמולים (לא פורסם, צורף לסיכומי המערער). מחלת חום היא מחלה שקל להידבק בה (ר' עדות המומחית מטעם המערער הקובעת, שזו מחלה, שדי במגע של שתי דקות על מנת להידבק בה), ואינה אופיינית דווקא לאוכלוסיה מסויימת. כאשר בוחנים את מקורות ההדבקה השונים האפשריים אפשר לומר, אמנם לא בקלות, כי קיימת חזקה לטובת המערער שמרבית זמנו שהה בצבא ועם אנשי הצבא, כי נדבק בזמן שירותו.

אין מחלוקת בין המלומדים על שני הצדדים שהאטיולוגיה של מחלת הטרשת הנפוצה אינה ידועה.

פרופ' כהנא מסתמכת על ספרו של H.S. PANITCH משנת 1994 (להלן–פניטש) וכן ספרו של W.A. SIBLEY משנת 1985 (להלן – סיבלי) מהם היא למדה שהתקפים של מחלת טרשת נפוצה היו "באופן סיגניפיקנטי יותר בתקופה של דלקת בגרון".

עוד ניתן ללמוד מן הפנל שצירף פרופ' שדה לחוו"ד כי: "גם השאלה האם זיהום נגיפי חולף דמוי שפעת יכול לזרז את פריצת המחלה או אחד מהתקפיה, נבדקה לרוב במחקרים רטרוספקטיביים. תוצאות המחקרים מנוגדות ולא אחידות. כמו כן ניתן ללמוד מספרו של אדמס Adam’s Principles of neurology 6^th ed. , המצוטט בסיכומי המערער על תמיכה בקשר בין נגיפים לבין מחלת הטרשת הנפוצה.

האם העובדה שאין ידע מוכח באשר לגורמי המחלה צריכה תמיד לעמוד לרועץ למערער ? לא בהכרח. כאשר השתלשלות האירועים והגיונם של הדברים מאפשר למצוא קשר בין האירוע הסמוך לפרוץ המחלה, דהיינו בין מחלת החום לבין פרוץ המחלה והדבר אף נתמך בחוו"ד רפואית של המערער ניתן בכל זאת לקבוע כי קיים קשר סיבתי רפואי – משפטי. ר' ע"נ (י–ם) 126/99 רחל מזרחי נ' קצין תגמולים (לא פורסם, צורף לסיכומי המערער).

לפיכך ומבלי שהדבר יהווה תקדים הרי שלצורך תיק זה ומידת הראיות והטיעונים שהובאו בפנינו אנו קובעים כי הוכח לועדה קשר בין מחלת החום הנגיפית שהייתה למערער לבין פרוץ טרשת נפוצה ברמת ההוכחות הנדרשת.

905. ע"נ 97/** ס"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש’ וגנר

שלילת קשר בין טרשת נפוצה ומתח נפשי בשירות.

המחלוקות המתעוררות בתיק זה הן בשניים: האחת, האם המערערת סובלת ממחלת הטרשת הנפוצה. השניה, האם יש קשר בין הופעת המחלה והשירות.

קיימים מספר פסקי דין בנוגע למחלת הטרשת הנפוצה (הרשימה כמובן אינה ממצה):

ע"א (ת"א) 307/98 ניסן ארז נ' קצין התגמולים דינים מחוזי כרך כז(1) 138:"הנסיון שעושה ד"ר פלכטר בחוות דעתו להציג כאסכולה רפואית את הגישה הגורסת כי מתח נפשי או פיזי הינם מגורמי מחלת הטרשת הנפוצה, איננו עומד בקריטריונים שנקבעו בפסק דין קליג' הנ"ל. לפיכך, בצדק העדיפה הועדה את עמדתו של פרופ' ברהם בנדון, ולא מצאנו כל מקום להתערב בקביעתה זו".

ע"נ (חי') 138/95 אהרון בולגרו נ' קצין התגמולים דינים שלום כרך יב,:542 "המשותף בספרות זו, שאין מחלוקת על כך שהיא הספרות המנחה והמקובלת, הוא שמדובר במחלה שהאטיולוגיה שלה אינה ברורה, שקיימות טענות בדבר קשר אפשרי בין מתח נפשי כמו טראומה כגורמים להופעת המחלה אולם אין לכך ראיה. ענייננו, איפוא, באחת מאותן מחלות, שהמדע עדיין לא פיענח את התפתחותן המלאה".

נוכח מסקנתה זאת של הועדה, וההלכה שנקבעה בע,א 6274/92 רפאל רזי נ' קצין התגמולים, פ"ד מ"ח(3) 326, (בעמ' 339), דחתה הועדה את הערר.

ע.נ.(חי') 275/97 חנינה בועז נ' קצין התגמולים, ניתן בבית המשפט השלום בחיפה:

"..יתרה מזאת, אפילו היה מקום לקבוע שהעורר נחשף לדחק נפשי או פיזי, כי אז לאחר ששקלנו את טענות ב"כ הצדדים ואתה ראיות שלפנינו, אנו סבורים שעל עניינו של העורר יש להחיל את חוות דעתו של ד"ר שוורץ ולהעדיף אותה על חוות דעתו של ד"ר פלכטר, וכקודמינו, שעסקו בשאלה בפסקי הדין שסקרנו לעיל, אנו סבורים שעדיין לא בשלה העת לקבוע שקיימת אסכולה רפואית, במובן שנקבע בפסק הדין בעניין "קליג'", המכירה בקשר סיבתי בין חשיפה לדחק נפשי או פיזי למחלת הטרשת הנפוצה".

ע.נ. (חי')84/89 המנוחה שושנה סויסה נ' קצין התגמולים:

"קימת הסכמה של מדע הרפואה שקיים קשר בין מתח נפשי לבין החשת המחלה, ואם כי הדברים לא הוכחו עד תום, מקובל שהקשר קיים. זאת ועוד, גם מקום שמניחים קיומו של קשר, לא ניתן לכמת את המתח הנפשי כגורם להתפרצות המחלה, לעומת גורמים אחרים".

מבין חוות הדעת והחומר הרפואי שצורף אנו מעדיפים את חוות דעתו של פרופ' רכס המומחה מטעם הועדה, אשר קבע באבחנתו כי אומנם מדובר במחלת הטרשת הנפוצה אם כי כאמור דרגת האבחנה היא נמוכה בשל הסיבות שמונו לעיל בחוות דעתו.

כזכור בשאלות שהפנתה הועדה לפרופ' רכס הוא נשאל האם קיים קשר בין תנאי השירות של המערערת והמחלות והאישפוזים אותם עברה בעת שירותה הצבאי לבין התפרצות המחלה והוא השיב על כך בשלילה ועמדה זו מקובלת עלינו.

כמו כן הביע פרופ' רכס את דעתו כי המחלה לא הוחמרה בשל אי הבחנה במועד או בשל אי קיבול במועד או טיפול רפואי אחר ושונה ממה שנדרש.

המומחה ציין כי לא קיינמת אסכולה רפואית הקובעת קשר בין תנאי מתח לתנאים סביבתיים לבין הופעת המחלה וזאת על פי האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה () שהיא הגוף המקצועי הבכיר ביותר הקיים בעולם בתחום זה של הרפואה. הסטנדרטיים המקצועים ואמות המידה הנקבעים על ידי גוף מקובלים על כל הרופאים הנוירולוגים בארץ ובעולם ועל פיהם פועלים הרופאים בתחום זה. מכאן שלא הוכח על ידי המערערת קיומה של אסכולה רפואית בהתאם להלכה שנקבעה בפרשת קליג' הנ"ל.

אשר על כן, לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת המשיב ואנו דוחים את הערעור.

1138. ע"א 01/**** ג"א נ' קצין תגמולים, מחוזי ת"א

טרשת נפוצה. ברהם/ פלכטר. קביעת קשר של החמרה אצל חייל ששרת בתנאי מאמץ פיזי ומתח נפשי.

הש' פוגלמן: הנושא המסור להכרעתנו בערעור זה, עליו נסב גם הדיון בפני ועדת הערעורים, הוא קיומו של קשר סיבתי בין מחלת הטרשת הנפוצה בה לקה המערער ובין תנאי שירותו הצבאי…..

ההלכה הפסוקה, קבעה שתי דרכים חלופיות להוכחת קיומו של קשר סיבתי כאמור. הדרך האחת היא הוכחת קיומה של אסכולה הרואה קשר סיבתי בין תנאי מתנאי השירות או אופיים, ובין המחלה בגינה מתבקשת ההכרה בנכות. בהקשר זה נפסק, כי על מנת שדעה תגיע למעמד של אסכולה, יש צורך שתהא מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד (הלכת קליג' שם בעמ' 537). אסכולה רפואית, משמשת הוכחה לכאורה כי קיים קשר סיבתי, ובכך עובר הנטל על קצין התגמולים להביא ראיות כי על אף קיומה, מחלתו של הנכה לא נגרמה ולא הוחמרה עקב השירות (הלכת קליג' שם בעמ' 539). עם זאת גם אם לא הוכח קיומה של אסכולה, עדיין פתוחה בפני המבקש הדרך השניה להוכחת קיומו של קשר סיבתי – הוכחה כי במקרה הקונקרטי הנדון, נגרמה המחלה עקב תנאי השירות.

נציין כאן, כי לא אחת הכירו ערכאות שונות במקרים קונקרטיים בכך שמחלת טרשת נפוצה בה לקה נכה, נגרמה בשל שירות צבאי, מסוג זה או אחר (ר' לדוגמא עא (ת"א) 1203/92 וייס ירמיהו נ' קצין התגמולים, דינים מחוזי כו(5) 203).

שומה היה על ועדת הערעורים לבחון קיומו של קשר סיבתי קונקרטי, על רקע הארוע האמור, ומכלול תנאי השירות על פי אפיוניהם האמיתיים ולא על פי התייחסות גורפת ועמומה לתנאי שירות קלים יחסית.

אשר על כן, אילו דעתי היתה נשמעת, הייתי מציע לחבריי לבטל את החלטת ועדת הערעורים ולהחזיר אליה את הדיון על מנת שתשוב ותבחן קיומו של קשר סיבתי קונקרטי,

נוכח האירוע הנדון ומכלול תנאי השירות. אם יימצא קיומו של קשר סיבתי, תקבע הועדה אם מדובר בגרימה או בהחמרה, ובמקרה האחרון, את שיעור החמרת המחלה שיש לייחס לשירות הצבאי. עוד סבור אני כי מן הראוי שתיבחן בשנית גם הטענה בדבר הופעתם של תסמינים הקשורים למחלת הטרשת הנפוצה במהלך שירותו הצבאי של המערער תוך שקילת כלל המסמכים הרפואיים אליה מפנה המערער.

הש' שטרנברג אליעז: לדעתי דין הערעור להתקבל, אלא שעל פי השקפתי על המערער להוכיח כי מחלת הטרשת הנפוצה בה לקה, הוחמרה תוך ועקב השירות הצבאי. תמימת דעים אני עם עמיתי השופט פוגלמן כי הדיון יוחזר אל ועדת הערעורים, אולם, לצורך קביעת שיעור ההחמרה בלבד. ועדת הערעורים תהא רשאית לקבל חוות דעת רפואיות, לפי שיקול דעתה, לצורך זה בלבד.

אשר למומחים הרפואיים: בפני ועדת הערעורים עמדה חוות דעת של ד"ר פלכטר, מנהל השירות למחקר קליני לטרשת נפוצה, במרכז הרפואי אסף הרופא, וחוקר אורח במחלקה לאימונולוגיה קלינית במכון ויצמן למדע, רחובות. בחוות דעתו עמד ד"ר פלכטר על אופיה של מחלת הטרשת הנפוצה. המחלה נמנית על המחלות האוטואימוניות, בהן מייצרת מערכת החיסון נוגדנים עצמיים התוקפים את מערכת סיבי העצב וגורמים לתהליכים דלקתיים חוזרים ולנזקים במערכת העצבים. ד"ר פלכטר מציין כי קיימים חילוקי דעות באשר לגורם המביא להתפרצות סימני המחלה הראשוניים וכי מצויות סברות שזיהום ויראלי, תהליכים דלקתיים חוזרים, חבלות קשות או מצבי סטרס, עשויים להיות גורם המפעיל את מערכת החיסון בצורה שגויה. הוא אף מצביע על מחקרים לפיהם מצבי סטרס פיזיים ונפשיים פוגעים במערכת החיסון. המחקרים הללו מספקים הוכחה לדעה שקיים קשר הדוק בין מצבי סטרס והופעת סימנים של מחלת הטרשת הנפוצה. המומחה הצביע על מחקר, המציין כי אצל חולי טרשת נפוצה הביאו אירועי דחק להתפרצות המחלה, תוך שישה חודשים מהאירוע, פי 3.7 יותר מאשר אצל חולים שלא עברו אירועי דחק. מאחר והוכח כי סימניה הראשונים של המחלה הופיעו תוך כדי השירות הצבאי, אשר היה מאופיין במצבי לחץ פיזי ונפשי, מצא ד"א פלכטר קשר בין מחלתו של המערער לשירותו הצבאי והגיע למסקנה כי מחלתו נגרמה בעטיו של השירות הצבאי.

אמנם אובחנה המחלה במרכז הרפואי ע"ש רבין (בילינסון) כשנה לאחר השחרור, אך סימניה ניכרו במערער, במהלך השירות הצבאי, או ליתר דיוק – כבר בתחילתו (בענין זה אנו חוזרים ומפנים אל חוות דעתו של פרופ' ברהם בדבר ההנחה על קיום תהליך חולני שהחל אצל המערער עובר לגיוס). מסיבה זו נראה לנו להעדיף קשר של החמרה על קשר של גרימה.

הש' גולדברג: אני מצטרף לדעת חברתי השופטת רות שטרנברג אליעז, וכמוה סבור גם אני כי יש לקבל את הערעור ולקבוע על סמך המצוי לפנינו כי קיים קשר סיבתי של החמרה בגין תנאי שירותו הצבאי של המערער לבין המחלה.

1396. רע"א 7207/01 נחום לייזר נ' קצין תגמולים, פד"י נז (5) 747

טרשת נפוצה. שדה/פלכטר. אישור פס"ד של הוועדה והמחוזי אשר שללו קשר בין מתח נפשי והמחלה.

השאלה המרכזית שנדונה בפני הערכאה הראשונה וועדת הערר הייתה שאלת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי השירות הנטענים ובין מחלת הטרשת הנפוצה. בהקשר זה, במישור העובדתי, אומצה חוות דעתו של המומחה פרופ' שדה לפיה האתיולוגיה של מחלת הטרשת הנפוצה אינה ידועה כמו גם גורמים חיצוניים המובילים לפריצתה. בית המשפט המחוזי וועדת הערר קבעו למעשה כי חוות דעת זו של המומחה מטעם המשיב לא נסתרה ע"י המערער והמומחה מטעמו באופן שיש בו כדי לעמוד בנטל ההוכחה לקיומה של אסכולה רפואית או רמת ההוכחה הנדרשת בתביעה על פי חוק התגמולים, והתומכת בטענתו לעניין הקשר הסיבתי בין תנאי השירות ובין פריצת המחלה או החמרתה, אם ברמה הרפואית העקרונית ואם במישור הקונקרטי. לא מצאנו בפגמים הדיוניים הנטענים כדי לשנות ממסקנה זו של הערכאה הראשונה בעניין זה וממילא אין מקום להתערבותנו בה בנסיבות מקרה זה.

אכן, הלכת אביאן נסובה על מקרים של מחלות נפש ומחלות בעלות יסוד קונסטיטוציונלי שאינו גלוי. ספק אם ניתן להחיל מבחנים אלו באשר לפגימות בעלות סממנים פיזיים באופיים וללא יסוד קונסטיטוציונאלי או במקרים שבהם היסוד הקונסטיטוצינאלי הוא אחד מגורמי המחלה ולא המחלה עצמה. גם אם אניח כי הלכת אביאן חלה על מחלות מסוג טרשת נפוצה – הגם שעל פניו אין המדובר במחלה קונסטיטוציונית ובוודאי שלא במחלת נפש – הרי שתנאיה לא מתקיימים במקרה דנן. המערער טען לתנאי שירות קשיים במיוחד, ובהם הצפיפות בתנאי עבודתו, כליאתו בכלא צבאי ואי היעתרות לרצונו לצאת למבדקי קצונה. כן נטען באשר לסירוב לאפשר לו להשתתף בלווית דודו. אין חולק כי יתכן שרצף אירועים זה – בצירוף הרקע המשפחתי של המערער – גרמו לו למצוקה ומתח. אולם לא זו השאלה שבפנינו, אלא השאלה אם יש בתנאים אלו אובייקטיבית כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש. תשובתי לשאלה זו היא בשלילה. אכזבה אישית ותנאי שירות לא נוחים אין בהם די בכדי לבסס את היסוד האובייקטיבי העולה מפרשת אביאן.

1529. ו"ע 01/**** א"ע נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ רביד.

טרשת נפוצה. שדה/ פלכטר. נטען שמתח נפשי גרם למחלה. נדחה עובדתית אך בהערת אגב צוין שלא הוכחה אסכולה.

1669. ע"נ 01/** ר"ס נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה, הרכב הש’ וגנר

טרשת נפוצה. פרופ' שדה/ פרופ' קורצ'ין. שלילת קשר בין טרשת נפוצה למתח נפשי.

להלן נסקור מספר פסקי דין בנוגע למחלת הטרשת הנפוצה:

ע"א ]ת"א[ 307/98 ניסן ארז נ' קת"ג דינים מחוזי כרך כז]1[ 138:

ועדת הערר העדיפה את חוות דעתו של פרופ' ברהם, ששלל קשר סיבתי בין חשיפה לדחק נפשי או פיזי והמחלה. הערעור שהוגש על ההחלטה נדחה.

ע"נ ]חי[ 138/95 אהרון בולגרו נ' קת"ג, דינים שלום כרך י"ב 542:

קבעה הועדה: "המשותף בספרות זו שאין מחלוקת על כך שהיא הספרות המנחה והמקובלת, הוא שמדובר במחלה שהאטיולוגיה שלה אינה ברורה, שקיימות טענות בדבר קשר אפשרי בין מתח נפשי כמו טראומה כגורמים להופעת המחלה אולם אין לכך ראיה.

ענייננו, אפוא, באחת מאותן מחלות, שהמדע עדיין לא פענח את התפתחותן המלאה".

נוכח מסקנה זאת של הועדה, וההלכה שנקבעה בע"א 6274/92 רפאל רזי נ' קצין תגמולים, פ"ד מ"ח ]3[326, ]בעמ' 339[, דחתה הועדה את הערעור.

ע"נ ]חי'[ חנינה בועז נ' קת"ג, ניתן בביהמ"ש השלום בחיפה:

ביהמ"ש סוקר את דבר הפסיקה לעניין טרשת נפוצה ובתומה מציין כי:

"מסקירת הפסיקה שלעיל עולה, כי באותם פסקי דין שהתעוררה השאלה, האם קיימת אסכולה המכירה בקשר בין מחלת הטרשת הנפוצה לבין חשיפה לתנאי דחק או פיזי, המסקנה היתה שלא הוכח קיומה של אסכולה שכזאת.

ביום 8.9.03 פורסם פס"ד של ביהמ"ש העליון רע"א 7207/01 נחום לייזר נ' קת"ג ]טרם פורסם[ בו נדונה שאלת הקשר הסביתי שבין תנאי שירותו של החייל – המערער לבין פרוץ מחלת הטרשת הנפוצה.

כב' הנשיא ברק קובע לתנאי שירות אלה:

אכזבה אישית ותנאי שירות לא נוחים אין בהם די בכדי לבסס את היסוד האובייקטיבי העולה מפרשת אביאן.

כמו כן ראה ע"א ]י"ם[ 476/95 יוסף ברזני נ' קת"ג וע"נ 79/97 א"ס נ' קצין תגמולים, שניתן ע"י ועדה זו.

לעומת זאת ישנה פסיקה של ערכאות שונות בהם הכירו במקרים קונקרטיים בכך שמחלת טרשת נפוצה בה לקה נכה, כנגרמה עקב תנאי שירות צבאי:

ע"א [ת"א] 1203/92 וייס ירמיהו נ' קת"ג, דינים מחוזי כו[5]203:

בפרשה זו המערער גויס ושירת כסייר שריון ברמת הגולן. במהלך שירותו ביצע סיורים ממונעים בג'יפים בתוך לבנון, בעוד הקרבות בעיצומם. בשובו מאחד הסיורים הללו, הרגיש חולשה ביד ימין ואושפז בביה"ח, ולאחר מספר ימים נתגלתה המחלה.

ע"א 1048/01 ]ת"א[ איתן גבאי נ' קת"ג:

ביהמ"ש ראה בהשתתפות בארועי האינתפאדה אירועי מתח קשים והכיר בקשר של החמרה. ע"נ [חי] 84/98 המנוחה שושנה סויסה נ' קת"ג:

ביהמ"ש קובע כי המערערת שירתה שירות צבאי בתנאים קשים ובשל כך החמירה מחלתה.

ביהמ"ש מגיע למסקנה כי : "קיימת הסכמה של מדע הרפואה שקיים קשר בין מתח נפשי לבין החשת המחלה, ואם כי הדברים לא הוכחו עד תום, מקובל שהקשר קיים. זאת ועוד, גם מקום שמניחים קיומו של קשר, לא ניתן לכמת את המתח הנפשי כגורם להתפרצות המחלה, לעומת גורמים אחרים".

לא שוכנענו במקרה זה כי תנאי השירות המתוארים במהלך קורס הצוללן עולים לכדי תנאי שירות "קיצוניים" או "חריגים" ובעניין זה ראה תצהירו וחקירתו הנגדית של מפקד הקורס רס"ן סיסו, המקובלת עלינו.

תנאי השירות של המערער אינם דומים לתנאי השירות בפסקי הדין שתוארו לעיל שבחלק מהם הוכר קשר של גרימה / החמרה למחלת הטרשת הנפוצה.

1644. ע"נ 99/*** ה"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ בן חיים

טרשת נפוצה. לא הוכר קיומה של אסכולה בדבר קשר בין טרשת נפוצה וחבלת צליפת שוט. עם זאת, במקרה הספציפי של המערער הוכח שהחבלות הצוואריות הביאו להאצת התהליך האוטואימוני הדלקתי ולפרוץ המחלה. היו 3 תאונות רק אחת בשירות. מכירים החמרה שליש.

3231. ע"נ 08/*** ט"כ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב הש' יעקובוביץ. 19.12.10. פורסם בנבו.

נטען לקשר סיבתי בין חבלה מסוג "צליפת שוט", בתאונת דרכים, תוך ועקב השירות, לבין מחלת טרשת נפוצה. המערערת הסתמכה על חוו"ד ד"ר פלכטר. המשיב הסתמך על חוו"ד שערך פרופ' שדה, ששלל קשר כזה. ביהמ"ש דחה את הערעור וקבע כי עמדתו של ד"ר פלכטר אינה עולה כדי "אסכולה רפואית".

1760. וע 01/**** ח"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים תל אביב, הרכב הש’ רביד

טרשת נפוצה. פרופ' קורצ'ין/ פרופ' ברהם. נטען לפרוץ המחלה עקב מתח נפשי. הוועדה לא קיבלה את התאור העובדתי אולם ציינה בנוסף כי עפ"י הספרות אין אסכולה הקושרת בין מתח נפשי לפרוץ המחלה.

184 ע"א 04/**** א"י נ' קצין תגמולים

טרשת נפוצה. ערעור בביהמ"ש המחוזי על ועדה עליונה שבמסגרת דיון לפי תקנה 9 קבעה כי אין קשר בין פרוץ המחלה ל–PTSD המוכר בשעור 20%. ביהמ"ש התייחס לשאלת האסכולה וקבע אגב אורחא כי לא הוכחה בחוו"ד פרופ' קורצין אסכולה הקושרת בין החמרת המצב הנפשי להופעת המחלה. צויין כי הועדה, בראשות פרופ' רביי, הפנתה למאמר של פרופ' קורצין עצמו השולל קשר סיבתי בין סטרס פסיכולוגי להתפרצות המחלה.

768. דב"ע נב/0-160 יעקב ארליך נ' המל"ל

מתח מתמשך אינו תאונת עבודה, ואין לראות בו פגיעות זעירות וחוזרות (דב"ע לה/0-60, יצחק– המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 332, דב"ע מח/0-50, המוסד לביטוח לאומי – מלכה פד"עכ 284, דב"ע מח/0-210, שלו– המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כ 393).

תיאור עבודתו של המערער משך השנים אינו כולל פגיעות זעירות וחוזרות. לא כל עבודה פיזית קשה כוללת פגיעות זעירות וחוזרות. עובדים רבים מתבקשים לבצע פעולות של הרמה או העמסה, מפעם לפעם. אין בזה מיקרו טראומה, כאשר הפעולות הללו אינן דומות וחוזרות.

במקרה שלפנינו עלינו להכריע בשאלה, האם היו פגיעות זעירות, היינו – פגיעות שניתן לאתר אותן במקום ובמונחי זמן קצר. אם התשובה לשאלה זו תהיה חיובית, יהיה עלינו לקבוע אם הפגיעות היו זהות במהותן או לפחות דומות. מתח מתמשך אינו תאונת עבודה, ואין לראות בו פגיעות זעירות וחוזרות.

אופיה של מחלת הטרשת הנפוצה, כפי שהוגדר ברפואה, הינה של מחלה שאין יודעים ממה נגרמה. על כך למדנו מחוות דעתו של פרופ' מלמד, שהוגשה על ידי הערער. פרופ' מלמד אמר: "הסיבות המדויקות לפריצת מחלת הטרשת הנפוצה הינן עדיין עלומות ואניגמטיות ברובן הגדול. ההנחה הרווחת עלתה הינה שהרבדים plaques) ) הטרשתיים בחומר הלבן של מערכת העצבים נוצרים משילוב של גורמים כגון מחלה וירלית המשמש כ–TRIGGER עם פגיעה בסיסית במנגנון החיסוני של החולה המביאים להרס המעטפת המיאלינית של העצבים המרכזיים. עם זאת, ידוע שלמאמצים ומעמסים קשים וחריגים, הן גופניים והן נפשיים, יש תפקיד גרימתי מאיץ ומזרז בפריצה והתדרדרות המחלה. הללו יכולים להביא להתלקחות Relaps או לתמונה פרוגרסיבית וכן לשחק תפקיד בעצמת הפגיעה במערכתה עצבים". דברי פרופ' מלמד מצאו ביטוי גם בספרות הרפואית, כגון במהדורה ה-15 של ה– Merck Manual 1987 (בעמ' )1414.

מהנאמר לעיל בענין אופיה של המחלה עולה, כי המעט שידוע לרפואה היא, כי זוהי מחלה תחלואית, המתפתחת בגלל גורמים בקונסטיטוציה של האדם. עם זאת, יתכן שאירוע טראומתי ( Trauma) יהיה בין הגורמים לפריצת המחלה והתפתחותה. כמו כן, יתכן שמתח מתמשך גם הוא יהיה בין הגורמים הללו. מתח מתמשך איננו תאונה או פגיעות זעירות וחוזרות. בענין הוראות חוק הנכים – חוק הנכים בא לפצות מי שנפגע או לקה במחלה בעת שירות צבאי, ואילו חוק הביטוח הלאומי בא לפצות את העובד או העובד העצמאי בגין תאונה בעבדוה או מחלה הנובעת מהעבודה.

דברי פרופ' מלמד מצאו ביטוי גם בספרות הרפואית, כגון במהדורה ה-15 של ה– 1987, Merck Manual בה נאמר:



מהנאמר לעיל בענין אופיה של המחלה עולה, כי המעט שידוע לרפואה היא, כי זוהי מחלה תחלואית, המתפתחת בגלל גורמים בקונסטיטוציה של האדם. עם זאת, יתכן שאירוע טראומתי Trauma יהיה בין הגורמים לפריצת המחלה והתפתחותה. כמו כן, יתכן שמתח מתמשך גם הוא יהיה בין הגורמים הללו. על כן נראה לנו שאין מנוס אלא לדחות את הערעור ולקבוע שלא ארעה למערער תאונת עבודה על פי חוק הביטוח הלאומי.

847. ע"א (י–ם) 95/*** ב' נ' קצין תגמולים

טרשת נפוצה. נטל ההוכחה מוטל על מבקש להוכיח כי המחלה נגרמה בתקופת שירותו הצבאי ועקב אותו שירות. רמת ההוכחה המקובלת לעניין הוכחת הקשר הסיבתי היא כמקובל במשפט האזרחי ברמת הסתברות העולה על 50%.

במסגרת זו, על בית המשפט להעריך את המשקל היחסי של הראיות בהתאם למקובל, ורק אם ישנן שתי אסכולות מנוגדות ברפואה, עשויה להיות גישה – שאינה מקובלת על הכל – האומרת כי יש להעדיף עם האסכולה המיטיבה עם התובע.

בענין זה נראה כי לא הוכחו אסכולות רפואיות מגובשות ואנו מצויים במסגרת מחלוקת בין מומחים שיש לפותרה על פי אמצעי ההערכה והבחינה של ראיות כמקובל.

באשר לגישה הרפואית–מקצועית הנוגעת לשאלת הקשר הסיבתי האפשרי בין מחלת הטרשת הנפוצה לבין השירות הצבאי, ראתה הועדה להעדיף את עמדתו של פרופ' רכס על פני דעתו של פרופ' קורצ'ין. חוות דעת שני המומחים הנוחו לפניה, שני המומחים העידו בפניה ונחקרו וייחוס המשקל מתאים לכל גישה היה בסמכותה המלאה של הועדה אשר בחנה בחינה בלתי אמצעית את עדויות העדים המומחים. העדפת חוות דעת רופא אחד על פני חוות דעתו של רופא אחר הינה קביעה עובדתית מובהקת שערכאת ערעורבדרך כלל לא תתערב בה.

שירותו של המערער בצבא על שי חלקיו היה שירות, שגם אם אינו ניתן להגדרה כ"קל", לא אופיין בלחצים ובקושי מיוחד, והמערער גם לא היה נתון למצב טרואמטי מיוחד תוך כדי השירות ועקב השירות.

848. ע"א (ב"ש) 98/**** קצין תגמולים נ' ח"ב

טרשת נפוצה. לדעתנו, לא קיימת כלל אסכולה מבוססת בנושא "מתח פיזי חריג", הקשור למחלת הטרשת הנפוצה".

849. ע"א (ת"א) 98/*** נ"א נ' קצין תגמולים

טרשת נפוצה. ב"כ המערער ביקש להסתמך על פסק דינו של בית משפט זה, שניתן בהרכב הש’ אחר בע"א 1203/92 וייס נ' קצין התגמולים. דא עקא, עיון בפסק הדין הנ"ל מלמד כי אין הנדון דומה לראיה. באותו ענין, נתגלה מחלקת הטרשת הנפוצה אצל חייל ששירת בשירות סדיר, והשתתף בקרבות במבצע "שלום הגליל", בלבנון. השאלה שעלתה בערעור היתה האם יש מקום לקבל את תביעתו של החייל, לנוכח העובדה כי מצבו הקליני בעת הגשת התביעה.

הבדל נוסף וחשוב בין המקרה אשר נדון ביין וייס ובין המקרה שלפנינו נעוץ בכך שבעניין וייס הופיעו סימני המחלה, לראשונה, בעת השירות הצבאי במקרה שלפנינו אין מחלוקת כי התסמין של "ראיה כפולה", הופיע אצל המערער לפי גיוסו, וגם לדעת ד"ר פלכטר מהווה ה"ראיה הכפולה" סימן ראשון למחלה.

בהתחשב בכך שלא הוכח קיומה של אסכולה רפואית הקושרת בין תנאי מתח נפשי או פיזי לבין חלת הטרשת הנפוצה, גם הטענה בדבר החמרה, דינה להידחות בנסיבות הענין.

850. ע"נ (חי') 90/* פ/ נ' קצין תגמולים

לאור ההסכמה שהאטיולוגיה של המחלה אינה ידועה, לא מצאנו כי קיים אפלו "קשר מתקבל על הדעת" בין פרוץ המחלה לבין שרותה הצבאי של העוררת.

1768. ע"א 04/***** נ"ס נ' קצין תגמולים

טרשת נפוצה. המערערת טענה כי מחלתה נגרמה עקב מתח וחרדה שאפיינו את שירותנ הצבאי מגיוסה ועד התפרצות מחלתה, כעבור חודשיים. המערערת הסתמכה על חוו"ד ד"ר פלכטר. ועדת הערעורים מינתה את פרופ' רכס כפוסק וזה קבע כי הידע הרפואי כיום אינו מספיק לביסוס קשר סיבתי בין המחלה למצבי דחק נפשי. את המסקנה ביסס פרופ' רכס על המלצת ועדת המומחים של ה–AAN – המלצה ממנה ציטט ד"ר פלכטר משפט אחד בלבד. ועדת הערעורים דחתה הערעור וביהמ"ש המחוזי אימץ את החלטתה. ביהמ"ש קבי כי אין ודאות סבירה לקיום אסכולה בנושא. עוד ציין ביהמ"ש כי אין פסיקה הקושרת בין דחק לפרוץ המחלה. עוד קבע ביהמ"ש כי פתוחה הדרך להוכחת הקשר הישיר אם יש נסיבות קונקרטיות מיוחדות, אך אלו צריכות להיות שונות מהסיבות שבגינן נקבע כי אין אסכולה.

2730. ע"נ 05/*** נ"ג נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים חיפה (הרכב הש' פלאח) 8.10.07

נטען לקשר בין מחלת טרשת נפוצה לבין מתח בשרות וקבלת חיסונים בגיוס. פרופ' בנטואיץ מטעם המערערת ד"ר מנליס מטעם המשיב. הערעור נדחה. עובדתית נקבע שלא הוכח מתח ובנוסף לא הוכח קיומה של אסכולה התומכת בגישת המומחה מטעם המערערת.

3213. ע"נ 12 – 02 – ***** ח"ד נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב הש' צור 23.1.14. פורסם בנבו.

נטען כי מתח נפשי עקב תנאי שירות במשטרה גרם לטרשת נפוצה. הועדה העדיפה את חוו"ד פרופ' שדה, השוללת, עקרונית קשר בין טרשת נפוצה לבין מתח נפשי, על פני חווה"ד של פרופ' קרוסיס מטעם המערערת, שתמך בקשר. (בפסה"ד הועדה התייחסה גם לאפשרות שהמחלה החלה לפני השירות, ובנוסף שללה עובדתית את טענת המתח).

נקבע כי במקרה דנן לא הוכח שקיימות אסכולות.

2736. ו"ע 00/**** נ"א נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ב"ש, הרכב הש' בנאי 10.12.08.

נטען כי ההתקף הראשון של מחלת הטרשת הנפוצה פרץ בעקבות עבודה קשה דחק נפשי בו היה שרוי המערער במהלך תקופה עקב עבודתו. ד"ר פלכטרהודה בחוות דעתו כי אין בנושא אסכולה ברורה. הועדה העדיפה את חוות דעת פרופ' שדה לפיה אין ידיעה אודות גורמי המחלה. הועדה דחתה את הערעור מהטעם שאין אסכולה של ממש המכירה בקשר סיבתי. כן נתפסה הועדה על כל שהמערער בכתב הערעור ציין כי אין בספרות קביעה חד משמעית לעניין הקשר הסיבתי.

2542. ו"ע 03/**** פ"מ נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ב"ש (הרכב הש’ הש' גנן).

טרשת נפוצה, מתח נפשי ועומס עבודה. פרופ' פלכטר/ פרופ' שדה. הוועדה דחתה את הערעור והעדיפה את גישת פרופ' שדה. הגורם הנפשי מובא רק כגורם אפשרי. לא עונה לדרישה של אסכולה.

3292. רע"א 2071/11 א"ק נ' קצין תגמולים משרד הביטחון, ביהמ"ש העליון 3.9.13. פורסם בנבו.

מאושרת החלטת הועדה שלא מצאה בספרות אסכולה הקושרת בין דחק נפשי לטרשת נפוצה.

3313. ע"נ 09-13 – ***** א. ש. נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים, הרכב הש' מזרחי. 7.7.16. פורסם בנבו.

נטען לקשר בין מתח בשירות לפרוץ מחלת טרשת נפוצה. ביהמ"ש קבע כי אכן היה מתח חריג בשירות אך דחה את הערעור בנימוק שלא הוכח קשר סיבתי רפואי בין מתח נפשי למחלת הטרשת הנפוצה.

משהב"ט הסתמך על חוות דעתה של ד"ר אילנה שלזינגר. המערערת הסתמכה ע"ל חוו"ד של ד"ר ארנון קרני. הועדה ניתחה את המאמרים עליהם התבססו המומחים וקבעה כי מן המאמרים השונים עולה כי אין די מידע מספק לצורך קביעת קשר בין מחלת הטרשת הנפוצה לבין דחק, במידה המתקבלת על הדעת. כן הפנתה הועדה לפס"ד שונים בהם נדונה שאלת הקשר בין מתח נפשי למחלת הטרשת הנפוצה, ונקבע כי לא הוכח קשר כזה.

3326. ע"נ 11 – 08 – ***** נ"ש נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב הש' צור. 5.5.16. פורסם בנבו.

טרשת נפוצה. נטען שמתח נפשי בשירות במשטרה גרם לפרוץ המחלה. המערערת נסמכה על חוות דעתו של ד"ר פלכטר. קצין התגמולים נסמך על חוות דעתו של פרופ' שדה, שקבע כי אין קשר בין מתח נפשי לטרשת נפוצה. בית המשפט דחה את הערעור. קבע כי אין אסכולה המכירה בקשר בין מתח נפשי לטרשת נפוצה. הקביעה נסמכה על הספרות הרפואית ועל פסקי דין קודמים בשאלה זו.

2982. ע"נ 10/** י"י נ' קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב הש' וינוגרד. 8.11.11

טרשת נפוצה. (פרופ' פלכטר/ פרופ' שדה). המערער טען לקשר לשירות על יסוד שלושה גורמים:

השפעת תנאי אקלים – נטען שהשירות בבקעת הירדן, בתנאי מזג אוויר חם עשוי היה לגרום למחלה. הטענה נדחתה.

חבלת ראש – נטען שהמחלה נגרמה עקב חבלת ראש בתאונה. הטענה נדחתה, בין היתר בשל פער הזמנים בין החבלה להופעת תסמיני המחלה.

מתח נפשי – הטענה נדחתה מאחר ולא הוכח שתנאי השירות היו כרוכים במתח נפשי כנטען. עם זאת עולה מתוך קבעות הועדה כי בנסיבות מסוימות ניתן לקשור בין דחק מחלת טרשת נפוצה.

3331. ע"ו 16 – 01 – ***** ק. ש. נ' קצין התגמולים, מחוזי חיפה. 15.5.16. פורסם בנבו.

נטען לקשר בין מתח נפשי לפרוץ מחלת טרשת נפוצה או החמרתה, אצל מערערת ששימשה קצינת תקציבים בשירות קבע . המערערת נסמכה על חווה"ד של ד"ר פלכטר. קצין התגמולים נסמך על חווה"ד של פרופ' שדה. ועדת הערעורים דחתה את הערעור. ביהמ"ש המחוזי אישר את פסק הדין. המתח הנטען בשירות לא היה מתח חריג, ולא היה יחודי לשירות הצבאי אלא דומה ללחצים בתפקידים דומים במערכות אזרחיות. גם אם היו מוכחים תנאי לחץ יחודיים וחריגים הרי שלא הוכח הקשר הסבתי הרפואי הנדרש בין פרוץ המחלה או החמרתה לבין מתח נפשי, גם לא ברמה של אסכולה.

"מעבר לדרוש, אקדיש מספר מילים לניתוח עמדותיהם המקצועיות של שני המומחים, במחלוקת בדבר קיומה או העדרה של אסכולה רפואית מקובלת אשר מכירה בקיומו של קשר סיבתי בין התפרצות מחלת הטרשת הנפוצה או החמרתה ובין מצבי לחץ נפשי. כפי שצוין מעלה, מטעמה של המערערת הוגשו שלוש חוות דעת של ד"ר פלכטר – חוות דעת מקורית (מיום 6.9.2012), חוות דעת משלימה (מיום 14.6.2013) וחוות דעת מסכמת (מיום 4.7.2014). מטעמו של המשיב הוגשו שלוש חוות דעת של פרופ' שדה – חוות דעת מיום 29.11.2011, חוות דעת משלימה מיום 14.1.2013 (במענה לחוות דעתו של ד"ר פלכטר מיום 6.9.2012) וחוות דעת משלימה נוספת מיום 24.4.2014 (בהתייחס לחוות דעתו של ד"ר פלכטר מיום 14.6.2013).

בחוות הדעת של ד"ר פלכטר הוא סוקר מחקרים שונים שנערכו, אשר לשיטתו תיעדו והוכיחו קיומו של קשר סיבתי בין מצבי סטרס ודחק נפשי ובין הסיכון לחלות בטרשת נפוצה והסיכון להופעת התקפים במידה והמחלה כבר קיימת. לשיטתו, הוכח במחקרים כי מצבי סטרס פוגעים במערכת החיסון ולכן גורמים להופעת השינויים הדלקתיים והאימונולוגיים המאפיינים טרשת נפוצה וכי מצבי סטרס והפרעות רגשיות כרוניות יכולים להיות גורם למחלה ולהופעת התקפים. לטענת ד"ר פלכטר, גם בספרי הלימוד המקובלים בתחום הנוירולוגיה, שעוסקים במחלת הטרשת הנפוצה, תואר הקשר ההדוק בין מצבי הסטרס לבין השינוי בתפקוד מערכת החיסון, כאשר לשיטתו הנתונים שתוארו מוכיחים כי מצב מתמשך של פגיעה במערכת החיסון הפגומה מלכתחילה, עלול לגרום להתפרצות המחלה או להחמרתה. לשיטתו של ד"ר פלכטר, המחקרים השונים שהוא מציג ומפנה אליהם מייצגים אסכולה רפואית שתומכת בתפיסה כי לסטרס ומצוקה נפשית השפעה בולטת על מהלך המחלה של הטרשת הנפוצה, בעוד השוללים את הטענה לקיומו של קשר סיבתי אינם מציגים מחקרים פרוספקטיביים שתוכננו מלכתחילה להצביע על העדרו של קשר סיבתי, ולמעשה אינם מפנים לאסכולה מדעית ראויה התומכת בגישה זו.

ד"ר פלכטר מציין כי שירותה הצבאי של המערערת היה מאופיין במצבי סטרס ומצוקה ועומסים כבדים, וכי סימני המחלה הראשוניים הופיעו במהלך שירותה הצבאי של המערערת. לשיטתו, קיים בנסיבות העניין קשר סיבתי הדוק בין תנאי עבודתה של המערערת והסטרס שחוותה, אשר השפיעו על מערכת החיסון שלה לבין המחלה, וכי תנאים אלו היו גורם מרכזי בהתפרצות המחלה, שייתכן שלא היתה מתפרצת בנסיבות של תנאי עבודה נטולת סטרס.

בהתייחס לחוות דעתו של פרופ' שדה, הוא מפנה לכך שמסקנות תת–הועדה של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה כן הצביעו על האפשרות שסטרס מהווה גורם לפרוץ מחלת הטרשת הנפוצה, ואפשרות זו לא נשללה על ידי הועדה, תוך שתת–הועדה המליצה על עריכת מחקרים נוספים. מחקר שכזה, שבוצע (ואליו מפנה אף פרופ' שדה) קבע אף הוא, לטענת ד"ר פלכטר, כי קיימת תמיכה באפשרות שעימותים והפרעה בשגרה קשורים לפעילות מחלת הטרשת הנפוצה לאחריהם, וזאת למרות שלא נמצא קשר מובהק להתקפים קליניים של המחלה. עוד מציין ד"ר פלכטר, כי מחקר אחר אליו הפנה פרופ' שדה, ביקש לבחון קשר בין זיהומים לבין מחלת הטרשת הנפוצה, ורק בשוליו מאזכר גם את גורם הסטרס ומציין כי הקשר בינו לבין מחלת הטרשת הנפוצה הוא מינורי. כן מפנה ד"ר פלכטר לכך שמחקר נוסף שבוצע לאחרונה (בשנת 2012, ראו מובאה מס' 1 לחוות הדעת המשלימה של ד"ר פלכטר), הצביע על מובהקות סטטיסטית ברורה לפיה אצל חולים שטופלו למניעת סטרס – הופיעו פחות נגעים חדשים במוח, לעומת קבוצת החולים שלא טופלה כנגד סטרס. יוער, כי מרבית המחקרים בהמשך חוות דעתו המשלימה של ד"ר פלכטר מתייחסים להשפעה על החמרת המחלה, ולאו דווקא על פרוץ המחלה.

בחוות דעתו המסכמת הוא מציין עוד כי המחקר האמור משנת 2012 דורג כמחקר איכותי, וכי הוא הצביע בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים כי לסטרס השפעה על מהלך המחלה, תוך שהוא מבהיר ומחדד כי אחד המדדים החשובים להערכת פעילות המחלה הוא הופעתם של נגעים טריים ופעילים במוח, וכי מזעור מצבי סטרס מביא לדיכוי פעילות המחלה.

כבר לאור האמור מעלה (ועוד טרם בחינת התייחסותו של פרופ' שדה לאמור) – דומה כי אכן אין די בממצאים כדי לקבוע שאכן קיימת אסכולה התומכת חד משמעית בטענה שלחץ גורם לטרשת נפוצה. הדגשתי לעיל את מילות המפתח השזורות לאורך המאמרים אליהם מפנה ד"ר פלכטר – המצטברות לכדי תמונת מצב לפיה יש מחקרים בהם אותרו ממצאים לגבי קורלציה, יש מחקר ובו ממצא לגבי השפעה אפשרית, יש מחקר לגבי כך שסטרס אולי קשור למהלך המחלה, יש מחקר לגבי כך שסטרס עלול להחליש את מערכת החיסון והחלשתה עלולה לגרום לפרוץ המחלה – דא עקא, ש"השורה התחתונה" היא, שדרושים מחקרים נוספים ושלא נמצא קשר סיבתי מובהק. גם העובדה שתת–הוועדה האמריקאית לא שללה את האפשרות שקיים קשר בין סטרס לבין המחלה – אינה "שוות ערך" לקביעה פוזיטיבית לגבי קיומו של קשר שכזה, קביעה שאין בנמצא.

לכן, אין במחקרים אליהם מפנה ד"ר פלכטר, ואף לא בעמדתו הוא – עם כל הכבוד – כדי לשכנע שיש דעות של חוקרים בעלי שיעור קומה התומכות בקיומו של קשר סיבתי, ברמת הוכחה של "מתקבל מאוד על הדעת" – המצטרפות כדי "אסכולה" כנדרש.

פרופ' שדה מתייחס לדברים, וחוזר ומדגיש כי אין חולק שהאטיולוגיה של מחלת הטרשת הנפוצה איננה ידועה, וכי לשיטתו – המחקרים והספרות המקצועית מלמדים כי למצבים של דחק נפשי ועומס עבודה, אין השפעה על פריצת מחלת הטרשת הנפוצה או על מהלך המחלה. פרופ' שדה מפנה אף הוא למסקנותיה של תת–הועדה של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה משנת 1999 (מובאה מס' 1 בחוות הדעת המשלימה) בהן נקבע (בקטע שצוטט בחוות הדעת) כי על בסיס מספר מחקרים ממדרג שני, היחס בין סטרס לבין מחלת הטרשת הנפוצה הוא אפשרי, אולם המחקרים שבוצעו אינם מספקים לצורך קביעת קיומו של קשר בוודאות המדעית הנדרשת, וכי אותם מחקרים מספקים ראיות בעד ונגד קיומו של קשר כאמור, כאשר המחקרים המצביעים על קיומו של קשר לוקים מבחינות מתודולוגיות שונות. פרופ' שדה מציין כי מסקנות אלו אושררו על ידי אותה תת–ועדה גם בשנת 2003. עוד מפנה פרופ' שדה לכך כי במחקר שבוצע בשנת 2000 לא נמצא קשר בין מתח נפשי מסוגים שונים לבין התלקחויות של המחלה, למעט השפעה שולית בסוג אחד של מתח (מובאה 2 בחוות הדעת המשלימה), ומפנה לכך שגם אותו חוקר ציין מספר שנים מאוחר יותר כי אין הוכחה לקשר של גרימה בין מתח נפשי וסטרס לבין מחלת הטרשת הנפוצה, וכי מחקרים מסוימים אומנם מצאו קורלציה, אך לא קשר סיבתי.

מוסיף ומציין פרופ' שדה, כי השינויים בחומר הלבן במוח נוצרים חודשים לפני שניתן לאתר מוקד דלקתי בבדיקת MRI, ועובדה זו מערערת עוד יותר את האפשרות לקשור בין אירועי לחץ נפשי לבין התלקחויות של המחלה. עוד הוא מפנה לכך שהופעתם של סימנים נוירולוגיים אינה מעידה בהכרח על התלקחות חדשה, אלא היא לעיתים תוצאה זמנית של גורמים חיצוניים מסוימים, שמפורשים בטעות כהתלקחות חדשה, וללא הוכחה אובייקטיבית באמצעות בדיקת MRI. פרופ' שדה ממשיך ומתייחס למאמרים נוספים שעליהם ביקש להסתמך ד"ר פלכטר, ומציין כי הם לוקים מבחינת מספר החולים המצומצם שנבדק, ועוד בעיות מתודולוגיות שונות, כגון הקושי להעריך מצב דחק נפשי נוכח ההשפעה השונה והאינדיבידואלית של מצבים חיצוניים על אנשים שונים. פרופ' שדה מציין שני מאמרים, שלשיטתו כן בחנו באופן מבוקר את שאלת קיומו של קשר בין דחק נפשי לבין טרשת נפוצה (מובאות 8 ו-9 לחוות הדעת המשלימה), ומסקנותיהם היו כי ניתן לשלול בוודאות את הקשר האמור.

בחוות הדעת המשלימה הנוספת של פרופ' שדה הוא מתייחס גם למחקר העדכני משנת 2012 ומציין כי החוקרים עצמם ציינו את מגבלותיו של המחקר שביצעו, בכל הנוגע לשאלת התוצאות הקליניות של הפחתת המתח הנפשי לעניין המחלה, וכי אותם חוקרים ציינו שלמרות שלהפחתת המתח הנפשי תוצאות חיוביות רבות (כגון שיפור מצב הרוח, העייפות ואיכות החיים הכללית של החולים), הם עדיין נזהרים מלצאת בהמלצות קליניות לגבי שימוש בהפחתת דחק נפשי לצורך טיפול במהלך המחלה.

מכאן, שבחינת המחלוקת בין המומחים לגופה מביאה אף אותי למסקנה כי נכון להיום, אכן לא ניתן לקבוע כי קיימת אסכולה רפואית כנדרש, כפי שקבעה הועדה. אכן, קיימות עדויות במחקרים מסוימים, לגבי קורלציה אפשרית בין המחלה או הופעת התקפים שלה, אך בוודאי שלא ניתן לומר כי קיימת אסכולה רפואית "תקפה" ומוכרת המכירה בקיומו של קשר של גרימה (או החמרה) בין מצבים של מתח ודחק נפשי לבין פרוץ המחלה או מהלכה."

 

3470.     ע"נ 15 -08 –  ***** ח.ש נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב הש' שני. 5.11.17. פורסם בנבו.

               טרשת נפוצה ומתח נפשי. הכרה בהחמרה 50%

המערערת לקתה בטרשת נפוצה. המחלה אובחנה בזמן השירות הצבאי, תקופה קצרה לאחר ארוע של נפילת רקטה, בשטח הבסיס בו שרתה בעת שהיתה לבדה, בשמירת לילה. טענה לקשר בין המתח הנפשי עקב הארוע לבין פרוץ המחלה. התביעה נדחתה בנימוק שלא מוכר הקשר בין מתח נפשי למחלה. קצין התגמולים הסתמך על חווה"ד של ד"ר אורן כהן. ד"ר כהן שלל את הקשר העקוני ובנוסף ציין כי מבדיקות ההדמיה שעברה המערערת ניתן להסיק כי הנגעים במוחה, הנובעים ממחלת הטרשת הנפוצה, היו קיימים עוד לפני הארוע. הערעור התקבל חלקית ונקבע קשר של החמרה בשיעור מחצית.

               הוסכם כי לא קיימת אסכולה לענין קשר בין מתח נפשי ופרוץ המחלה, ונבדק האם יש מקום לקבוע קשר סיבתי פרטני על בסיס נסיבות המקרה.

               ביהמ"ש סקר מקרים בהם הכר קשר פרטני בטרשת נפוצה ובמחלות דומות. השיקולים העיקריים עוצמתו של הדחק וסמיכות הזמנים בין ארוע הדחק לפרוץ המחלה.

               קובעים עובדתית כי המערערת אכן חוותה ארוע דחק משמעותי חריג וקיצוני שכלל סכנת פגיעה עקב נפילת רקטה ותחושה אמיתית ומוחשית של איום על החיים. כן קיימת סמיכות זמנים בין הארוע החריג להופעת תסמיני המחלה. מהלך רפואי סוער אחרי ארוע סוער.

               מאידך, הועדה קיבלה את קביעתו של המומחה מטעם קצין התגמולים, לפיה הנגעים במוח היו קיימים עוד לפני ארוע נפילת הרקטה. המערערת טענה כי אין בכך לפגום בהכרה כי המגעים אינם מהווים נכות כל עוד אינם פעילים. ביהמ"ש דחה גישה זו. תקנות הנכים לקביעת נכות אינן אמת המידה הבלעדית לקביעת קשר סיבתי. הנגעים הם חלק מהמחלה וביטוי להופעת המחלה (להבדיל מנטיה קונסטיטוציונלית) והם קשורים בסימפטומים הקליניים של נמחלה. מקום בו נוצרים בגופו של אדם נגעים של טרשת נפוצה, לא מדובר במחלה רדומה כי אם במחלה פעילה.

               מקבלים את הטענה כי בסמיכות למתח הנפשי חלה החמרה ממשית במצב. מעבר מהיר משלב אחד של המחלה לשלב אחר. המתח הנפשי גורם מחמיר. הוכרה החמרה 50%.

               הועדה התייחסה לרף ההוכחה הנדרש באשר להוכחת קשר סיבתי רפואי: "הוכחה פרטנית היא אפשרית, במיוחד בשים לב לעובדה שסטנדרט ההוכחה במשפט האזרחי הוא מאזן הסתברויות (P>50%) ואינו שקול לדרישות ההוכחה המאפיינות את עולם המדע". ובהמשך – "ההכרעה המשפטית אינה מחייבת ודאות  ורמת השכנוע הנדרשת בהליך המשפטי אינה שקולה לרף ההוכחה הנדרש לפי הכללים המדעיים – המחקריים".

 

3613.     ע"נ
18 -07 – ****** פלוני נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים ראשל"צ, הרכב
הש' גרדשטיין – פפקין. פס"ד מיום 29.12.21. פורסם בנבו.

               הכרה
בהחמרת טרשת נפוצה בגלל מתח נפשי.

המומחה
מטעם המשיב פרופ' אורן כהן. מטעם המערער פרופ' רונן לקר.

המערער
שירת בתפקידים פיקודיים בגדוד נצח יהודה בחטיבת כפיר. טען לתקופות שירות הכרוכות
במתח נפשי – אופי המשימות, התמודדות עם חיילים בעייתים, יחס רע של המפקד, מחסור
בשינה. אובחן כסובל מטרשת נפוצה. נקבע עובדתית כי סימנים ראשונים למחלה (טשטוש
ראיה) הופיעו לפני התקופה הלוחצת.

עמדת
המומחה מטעם משהב"ט היתה כי אין קשר בין מתח נפשי למחלת טרשת נפוצה.

"אליבא דהמומחה, אין אסכולה
בדבר קיומו של קשר בין דחק נפשי לבין טרשת נפוצה; בספר הלימוד הקלאסי נכתב כי הגורמים
להתקפי טרשת נפוצה לא ידועים; במאמרי סקירה רבים לא מאוזכר מתח נפשי כגורם למחלה.
המומחה הוסיף כי על-פי האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה, יש "מחקרים לכאן
ולכאן" בנוגע לזיקה בין דחק נפשי לבין טרשת נפוצה – מדובר בקשר
"אפשרי" אך אין בנמצא מידע מספק כדי לאשש זאת בדרגת הוודאות הנדרשת
מבחינה רפואית. המומחה הוסיף וסקר מספר מאמרים נוספים, מהם עולה כי "לא הוכח
כי קיים קשר בין דחק נפשי ובין התקפי טרשת נפוצה, או האם קיים סוג ספציפי של דחק
נפשי אשר עלול להשפיע על טרשת נפוצה". אשר על כן סכם חוות דעתו "מן
האמור לעיל ניתן לקבוע כי לשירותו הצבאי של מר XXX אין כל קשר של גרימה או של החמרה לטרשת
הנפוצה בה לקה"

ביהמ"ש עמד על השינוי שחל
בשנים האחרונות בספרות הרפואית ובגישת הפסיקה.

"עם זאת, בשנים האחרונות
הספרות הרפואית, ובהתאם גם הפסיקה, החלו למצוא קשר אפשרי בין מצבי דחק לבין הישנות
מחלת הטרשת הנפוצה (להבדיל מפרוץ המחלה)…… השאלה מתי דעה הופכת לאסכולה היא
בבחינת השאלה מתי כבשים הופכות לעדר. במקרה שלפנינו אין צורך לקבוע נחרצות, אך יש
בעניין זה להצביע דווקא על דבריו של המומחה מטעם המשיב דווקא, לפיהם "אמנם
קיימים בספרות מספר מאמרים הטוענים לקשר בין טרשת נפוצה למצב דחק אולם ישנם מספר
רב יותר של מאמרים השוללים קשר שכזה…". מסתבר כי גם לדידו של המומחה מטעם
המשיב בשנים האחרונות נוספו 'כבשים' לא מעטות ל'עדר' המכיר בקשר סיבתי בין דחק
ולחץ לבין טרשת נפוצה, ובעיקר החמרתה….". ביהמ"ש מונה שורה של
פס"ד בהם נקבע קשר סיבתי (סעיפים 18-19 לפסה"ד).

כן ציין ביהמ"ש כי העדרה של
אסכולה אינו סותם את הגולל על האפשרות להוכיח קשר סיבתי, וזאת באמצעות המסלול
הפרטני:

""המסלול הפרטני"
הוא המתווה האפשרי להוכחת הקשר הסיבתי במקרים קונקרטיים. אך לא מדובר במתווה קל
ופשוט. היעדר אסכולה רפואית מעמיד לפני החייל והחיילת רף גבוה. נטל ההוכחה מונח
לפתחם, ומגבלות הידע והמחקר הרפואי מציבות להם מכשול. כפי שנכתב בדנ"א
1240/03 מאיר נ' קצין התגמולים (17.11.2003): "מטבע הדברים, משנקבע כי לא הוכח קיומה של אסכולה
רפואית התומכת בקיומו של קשר סיבתי כללי, מתמעטים עד מאוד המקרים שבהם עשוי להיות
מוכר קשר סיבתי על בסיס אינדיווידואלי". אך גם אם המקרים מעטים – הם קיימים.
הוכחה פרטנית אפשרית, במיוחד בשים לב שסטנדרט ההוכחה במשפט האזרחי הוא מאזן
ההסתברויות ואינו שקול לדרישות ההוכחה המאפיינות את עולם המדע".

" לאחר ששנינו כל אלו, מצאנו
לקבוע כי אף בהנחה שטרם התגבשה אסכולה רפואית, על כל הדרישות המחמירות שנקבעו
בפסיקה או ברף הנדרש ברפואה, הוכח כי קיימים : ספרות רפואית עדכנית, מחקרים רבים
ודוחות מקצועיים (ואפילו אזכור בספר לימוד בנוירולוגיה) שמהווים לכל הפחות
תשתית המצדיקה בירור מעמיק של הנסיבות הקונקרטיות של מקרה ומקרה, תוך בחינה
בפתיחות לב מלאה של המקרים האינדיבידואליים הבאים לפני ועדת הערעורים,
בהתאם להלכה הנוגעת לאירועים חריגים ולסמיכות זמנים כפי שנפסקה בעניין קליג'
הנ"ל".

ביהמ"ש קבע כי אכן שירותו של
המערער היה רווי התמודדות עם מצבי דחק ולחץ. קבע כי יש לקבל את הערעור ולהכיר הכרה
חלקית – 50% החמרה.

ביהמ"ש מדגיש כי ההכרה היא בקשר
בין המתח הנפשי להישנות המחלה ולא להתפרצותה. זאת לאור האמור במאמרים ובמחקרים
אליהם הפנה המערער ולאור עמדת המומחה מטעם המשיב שלא שלל מכל וכל את ההשפעה על
הישנות. כמו כן, נקבע עובדתית כי סימני המחלה הראשונים היו עוד לפני תקופת המתח.

"עולה מן האמור, כי מחלתו של
המערער החלה ליתן את אותותיה עוד קודם לאירועי הדחק נושאי הערעור שלפנינו, ועל כן
מקובלת עלינו עמדתו של המשיב, המעוגנת בחוות הדעת של המומחה מטעמו, לפיה אין לקבוע
קשר של גרימה בין שירותו הצבאי של המערער לבין מחלת הטרשת הנפוצה שממנה הוא
סובל. עם זאת שונים פני הדברים בכל הנוגע לטענה החלופית בדבר החמרת המחלה. אנו
סבורים, כי יש להכיר במערער במתווה של החמרה בשיעור של 50%. בהקשר זה נדגיש את
השיקולים הבאים: ראשית, אין ספק כי מבחינה קלינית, לאחר אירועי הדחק,
ובסמיכות זמנים, חלה החמרה ממשית במצבו הרפואי של המערער. כשגם המומחה מטעם המשיב
מאשר כי ייתכן שאדם החולה במחלת הטרשת הנפוצה יהיה גם ללא סימפטומים או כי יהיה
במצב סטאטי לאחר הופעת המחלה ….. . שנית, ההתקף הראשון בעל סממנים
קליניים מובהקים אירע בסמיכות לאחר אירועי הדחק. שלישית, עיגון בהלכה
הכללית לפיה יש ליישם את חוק הנכים ברוחב לב ומתוך גישה גמישה וערכית. ואנו סבורים
כי הכרה חלקית במערער – במתווה של החמרה – היא תוצאה ראויה, מאוזנת ומידתית
בנסיבות המקרה דנן."

 

               

 

3164. ע"נ 09-10 – ***** ר"ע קצין תגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב הש' צור. 10.2.13. פורסם בנבו.

נטען כי מחלת הטרשת הנפוצה הוחמרה עקב עיכוב במתן טיפול רפואי במסגרת השירות. פרופ' פלכטר מטעם המערער טען שטיפול מוקדם היה משפיע על הפחתת ההתקפים ונפח המחלה. ביהמ"ש דחה את הערעור והעדיף את חוות דעתו של פרופ' שדה מטעם קצין התגמולים, לפיה ההתקפים הראשונים לא הותירו נזק נוירולוגי, וכי אין הבדל בנכות בין חולים שקיבלו טיפול באינטרפרון מיד בתחילת המחלה, לבין אלו שקיבלו טיפול באחור של שנתיים עד חמש שנים. 

3688.     ע"נ 17578-05-21 פלונית נ' קצין התגמולים, ועדת ערעורים ירושלים, הרכב הש' אחימן. פס"ד מיום 18.9.24. פורסם בנבו.

               טרשת נפוצה. נזק ראייתי. תפקידו ומעמדו של המומחה הרפואי מטעם משהב"ט.

               מטעם המערערת פרופ' עדי ועקנין. מטעם המשיב פרופ' אוריאל איתן.

               הוכר קשר סיבתי בגין הדבקה ב EBV במהלך השירות לפני פרוץ מחלת הטרשת הנפוצה. נשלל קשר למתח נפשי.

               המערערת טענה כי במהלך שירותה הצבאי ובשל תנאי דחק נפשיים וחוסר ההיגיינה מהם סבלה, חלתה במחלה זיהומית שבשלה חלתה לאחר זמן קצר במחלת הטרשת הנפוצה. ק"ת הכיר מלכתחילה בהחמרה בשעור של רבע מהנכות, בגין חשיפה לזיהום בתנאי שטח ודחה את הטענה להשפעת מתח נפשי .

               תמצית חווה"ד של פרופ' ועקנין מטען המערערת:

·       בחוות דעתה תיארה ועקנין את מאפייניה של מחלת הטרשת הנפוצה כמחלה אוטואימונית כרונית, הפוגעת במערכת העצבים המרכזית – במוח, בעצבי הראיה ובחוט השדרה לכל אורכו.

·       הגורם למחלה עדיין לא ידוע, אולם מדובר לדבריה במחלה דלקתית שנוצרת על רקע שילוב בין גורמים שונים משפחתיים וסביבתיים. אלה מביאים לתגובה חיסונית אבנורמלית בה עוברים, באופן לא תקין, תאי הדלקת למערכת העצבים המרכזית ונגרם נזק למעטפות המיאלין במוח ובחוט השדרה.

·       סיכון תורשתי קיים בשיעור של 5% אצל בן משפחה מדרגה ראשונה. לכך אין רלוונטיות למערערת שכן איש במשפחתה, של המערערת,  לא לקה בטרשת נפוצה.

·       מבחינת הגורמים הסביבתיים המשמעותיים ביותר, להופעתה של הטרשת הנפוצה מצביעה מומחית המערערת על הגורמים ככוללים מחלות חום ויראליות.

·        בהקשר זה היא מציינת, כי הוירוס המעוגן ביותר בספרות הרפואית הינו וירוס EBV   (להלן: "EBV" /"הוירוס" ), המוכר בספרות הרפואית כגורם המגביר את הסיכון להופעתה של מחלת הטרשת אצל מטופלים שנחשפו לוירוס,  פי 32 מאלה שלא נחשפו אליו.

·       ועקנין טוענת, כי אין עדות לחשיפתה של המערערת לוירוס EBV  טרם שירותה הצבאי וכי סביר שהיא חלתה בווירוס זה, שהתבטא במחלת החום שבה לקתה, בהיותה בשירות.

·       אינדיקציה נוספת לחשיפתה של המערערת לוירוס לאחר תחילת שירותה הינה הפריחה שהופיעה על גופה במשך ימים ספורים, והיא מסוג הפריחות האופייניות לקיומם של זיהומים ויראליים ובמיוחדEBV .

·       מכלול הסימנים הכוללים מחלה ויראלית בליווי עייפות ופריחה, יחד עם תוצאות חיובית בבדיקת הנוגדנים שנערכה למערערת, מצביע לדעתה על קשר סיבתי מלא, בין תנאי שירותה של המערערת ובין הופעתה של המחלה. 

·       בנוסף, כתבה ועקנין בחוות דעתה, כי תנאי הדחק שבהם נמצאה המערערת בעת שירותה, מוכרים אף הם כגורמי המחלה, תוך שהיא מצביעה על מחקרים המדווחים על קשר בין סטרס ובין מחלת הטרשת, הגם שהיא ערה לכך שקיימים גם מחקרים השוללים אפשרות כזו.

סיכום חווה"ד מטעם המשיב:

·       בחוות הדעת הראשונה ציין אוריאל, כי הוא שולל קשר בין מצבי דחק ובין טרשת נפוצה וזאת בהסתמך על הספרות, מאמרי סקירה ועבודת אפידמיולוגית שבהן לא נמצא קשר ברור בין המחלה ובין מצבי מתח נפשי או עומס.

·       עם זאת ציין, כי התפרצות המחלה ארעה בזמן טירונות, בתנאי שטח קשים לרבות אירוע של זיהום מספר שבועות, קודם להופעת המחלה.

·       זיהום זה, על רקע מחולל לא ידוע כלל גם, לראשונה בחייה של המערערת,  פריחה מפושטת.

·       מאחר וקיימים דיווחים בספרות על הקשר שבין חשיפה לוירוס ובין טרשת נפוצה נשלחה המערערת על ידי אוריאל לבדיקת נוגדנים לוירוס כולל IGG IGM   כשהוא ממתין לתוצאות לצורך מתן חוות דעתו בעניין הקשר הסיבתי.

·       לאחר עריכת בדיקת הנוגדנים ובהתאם לתוצאותיה, נכתבה חוות הדעת השניה שבה צויין, כי בבדיקה הסרולוגית שנערכה נמצאה תוצאה חיובית לנוגדנים מסוג IGG .

·       לאור זאת קבע אוריאל בחוות דעתו, כי המערערת לקתה בעברה בזיהום ויראלי מסוג EBV, אלא שלא ניתן לקבוע – על בסיס תוצאות הבדיקה הסרולוגית – מהו המועד שבו לקתה המערערת בוירוס.

·       בנקודה זו סיכם אוריאל את שיקוליו ממנו עולה, כי הלה הושפע בהכרעתו הקובעת קשר סיבתי חלקי בשיעור של 25% בלבד ממספר הנחות, שאותן נציג להלן:

·       האחת היא, כי לאור תוצאות הבדיקה הסרולוגית ברור, כי המערערת לקתה בעבר בוירוס.  השניה היא, כי תוצאות הבדיקה הסרולוגית אינן מסייעות בזיהוי המועד שבו לקתה בוירוס. משמע, השאלה אם המערערת לקתה בוירוס טרם גיוסה לצבא, או במהלך שירותה הצבאי, שהיא אחת השאלות המרכזיות השנויות במחלוקת, אינה זוכה לתשובה. השלישית היא, שתנאי השטח שבהם שהתה המערערת, יכולים היו לגרום לזיהום בוירוס EBV . הרביעית היא שהקשר בין חשיפה לוירוסEBV  ובין הופעתה של מחלת הטרשת, נתון בספק, והחמישית היא, כי חשיפה לוירוס שכיחה מאד באוכלוסיה ואין דרך לאמת את ההנחה בעניין מועד התרחשותו של הזיהום. בהתחשב בכל אלה, החליט כאמור אוריאל לזקוף 25% מגורם המחלה לתנאי שירותה של המערערת.

·       בחוות דעתו השלישית ציין אוריאל, כי העבודה משנת 2005, שציטוטים הימנה הובאו על ידי ועקנין, ולפיה הסיוע לפתח את המחלה עם סרולוגיה חיובית גבוה יותר, אינה מספקת לצורך קביעה לפיה פריצת המחלה הינה תוצאה של זיהום בEBV  .

·       עוד התייחס אוריאל בחוות דעתו זו השלישית, לעבודות שפורסמו מאז כתיבת חוות דעתו, כולל עבודה גדולה משנת 2022 (להלן: "העבודה"), שממנה עלה, כי הסיכון למחלה עולה פי 32 אצל מטופלים שנחשפו ל EBV  ולמרות זאת עמד על דעתו ומסקנתו בחוות דעתו השניה.

·       לדבריו החליט שלא לשנות ממסקנותיו מחוות דעתו השניה בחוות דעתו השלישית, שכן מעבודה זו עולה, כי הזמן החציוני ממועד ההדבקה בוירוס ועד להתפתחות המחלה, עומד על 5 שנים. במקרה הנדון לעומת זאת, אומר הוא, מדובר בפער של שבועות ספורים בלבד בין החשיפה לוירוס והזיהום שנגרם בשלו ובין התפתחות המחלה, לפיכך אין בכך כדי לתמוך בגישתה של ועקנין.

·       עם זאת, אין הוא מתעלם מכך שטווח הזמן הינו בין 0 ל 10 שנים, ולכן אף לשיטתו תיתכן התפרצות של המחלה, גם בטווח זמן קצר. לכן אמר הוא, כי אינו יכול לשלול בוודאות מלאה, את האפשרות להתפרצותה של המחלה, אף בסמוך לאחר החשיפה לוירוס, כך שניתן אף להניח, כי קיים קשר סיבתי מלא בין השניים. 

·       מעבר לכך טען אוריאל בחוות דעתו, כי התיעוד הרפואי אודות בדיקות המעקב שבוצעו אצל המערערת מלמד, כי מסקנתו סבירה יותר.

·       לשיטתו, בדיקת ההדמיה שנערכה בחודש יולי 2017 חשפה מספר מוקדים דמיאלנטיביים לא פעילים המעידים, בסבירות גבוהה, על מחלה שגילה עולה על מספר שבועות.

·       למרות המחקרים העדכניים בעניין קיומה של זיקה חזקה בין EBV ובין טרשת נפוצה, עדיין מדובר לדבריו בזיהום שכיח מאד.

·       המערערת עצמה, כך הניח אוריאל, בהסתמכו על תיקה הרפואי של המערערת, סבלה ממחלות חום מספר פעמים לאורך חייה, עובר לטירונות. בכך יש כדי להפחית מסבירותה של ההנחה לפיה ההדבקה ב EBV   אירעה דווקא במהלך הטירונות. פער הזמנים הקצר – שעליו דובר לעיל –  בין התסמינים הזיהומיים לתסמינים הנוירולוגים, מפחית מאד את הסבירות לקשר סיבתי בין תנאי הטירונות, להתפרצותה של מחלת הטרשת.

·       לסיכום הוא אומר, כי לאור תוצאות הבדיקות שנערכו למערערת המלמדות על כך שבעברה לקתה בוירוס, הגם שלא ידוע מתי, ניתן לבסס קביעה בעניין קיומו של קשר חלקי, בשיעור של 25%. בה בעת דחה הוא בשתי ידיים, את האפשרות לקשר סיבתי בין תנאי הדחק מהם סבלה המערערת במהלך שירותה ובין התפרצות מחלתה.

השאלה שבמחלוקת :

מהשוואת גירסאות הצדדים בעניין זה עולה, כי המחלוקת בין הצדדים נושאת שני ראשים. בראש האחד, נדון הקשר שבין תנאי הדחק שלהם טוענת המערערת ובין מחלת הטרשת הנפוצה ואילו בראש השני נדון הקשר שבין הופעתה של מחלת חום זיהומיתEBV  ובין התפרצותה של מחלת הטרשת.

בנושא זה המחלוקת מצומצמת למדי, שכן בעוד שלגבי תנאי הדחק שולל המשיב את הקשר הסיבתי לחלוטין, הרי בשאלת הקשר לזיהום EBV הקשר הסיבתי לכשעצמו אינו שנוי במחלוקת, אלא שיעורו בלבד. ודוק. בזמן שהמערעת טוענת ל"גרימה" מלאה, בשיעור של 100% , או יותר מ 25%, טוען המשיב, כי הסתברות הקשר אינה עולה על 25%.

לענין הקשר בין מצבי דחק לבין התפרצות מחלת טרשת נפוצה:

בח"נ פרופ' ועקנין אישרה כי המחקרים בענין קונקרטי זה של הקשר שבין סטרס לבין התפרצותה של מחלת טרשת נפוצה אינם מספיקים.

הועדה הגיע לכלל מסקנה שעל אף שתנאי שירותה של המערערת היו קשים ומאתגרים, חווה"ד מטעם המשיב בענין העדר קשר בין תנאי הדחק לבין מחלת טרשת נפוצה, הינה סבירה יותר.

לענין הקשר בין החשפות לוירוס EBV לבין התפרצות מחלת הטרשת:

מוסכם כי המערערת חלתה בחייה בשלב כלשהוא בוירוס EBV. קיים קשר סיבתי שאינו מוטל בספק בין הזיהום ב EBV ובין מחלת טרשת נפוצה. מוסכם גם כי המערערת סבלה במהלך השירות ממחלת חום ויראלית כולל פריחה והתסמינים הנלווים. פרופ' אוריאל טען לקיומם של זיהמים וירליים בילדות ולפני הגיוס. הועדה העדיפה את עמדתה של פרופ' ועקנין שהתאורים בתיק הרפואי לפני הגיוס מתאימים יותר למחלה חיידקית ולא וירלית.

הועדה ציינה לגבי עדותו של פרופ' אוריאל, המומחה מטעם משהב"ט כי "היתה רצופה בסתירות והותירה רושם בלתי אמין". "סברנו כי אין מקום לקבוע ממצאים, המסתמכים על חוות דעתו של מומחה כמו אוריאל, המשנה את חוות דעתו ללא הסבר מניח את הדעת".

               לו היתה מבוצעת בדיקה סרולוגית, בזמן שהמערערת סבלה מחום ומפריחה, ניתן היה לדעת בוודאות אם המחלה הויראלית, שאין חולק שלקתה בה, התרחשה באותו מועד.

"בדיקה כזו כאמור לא נערכה ועל פני הדברים בפרקטיקה רפואית מקובלת, שעל נכונותה לא חלק אוריאל, היה מקום לערוך בדיקה כזאת.

מבלי לקבוע מסמרות בשאלה אם גם הצבא כפוף לפרקטיקות רפואיות כאלה, שאוריאל לא חלק על נכונותן, קיימים שני נימוקים אחרים שבשלהם, העדרן של תוצאות בדיקה סרולוגית שהיה בהן כדי להסיר את אי הוודאות שאנו נדרשים כעת להתמודד עימה, ראוי שיפעל לטובת המערערת:

האחד הוא שעל פי תכליתו החקיקתית של החוק החל על העניין, שהיא תכלית סוציאלית, ספיקות פועלים לטובת הצד הנפגע. חוק שנועד להיטיב עם נכי צה"ל  ולהכיר בתרומתם לחברה יש לפרש באופן ליברלי וברוחב לב. ( מתוך רע"א 4949/18 פלוני נ' משרד הבטחון – קצין התגמולים).

הנימוק השני הוא, כי מבלי לקבוע מימצאים בשאלת האחריות למחדל הבדיקה הסרולוגית, אין ספק כי מחדל זה גרם למערערת נזק ראייתי. הנזק הראייתי הוא הספק שנוצר ביחס לטיב מחלתה ונזק זה אינו אמור לדעתנו לרבוץ לפיתחה של המערערת ולפגוע בסיכויי הערר שהוגש על ידה.

בנקודה זו הגיעה מסענו לסופה של הדרך. שכן בהינתן כי אנו מעדיפים את עדותה של ועקנין כמומחית, על פני עדותו של אוריאל כמומחה, מתבקשת מאליה הקביעה ולפיה סביר יותר שהמחלה הויראלית שגרמה לטרשת הנפוצה, התרחשה בתקופת שירותה הצבאי של המערערת, מאשר בתקופת ילדותה.

נדגיש בעניין זה, כי קביעתנו זו מתבססת על ההלכה המשפטית ולפיה חובת ההוכחה בתיקים מסוג זה אינה נדרשת להיות יותר מאשר "מתקבלת על הדעת" (רע"א 7207/01 נחום לייזר נ' מדינת ישראל, משרד הביטחון, קצין התגמולים).

בעניין זה אף נוסיף ונפנה את הקורא לפסק הדין שניתן ברע"א 2652/19 ע"י כב' השופט הנדל, במקרה דומה של מחלה ויראלית, שגרמה להתפרצותה של מחלה נוירולוגית. בפסק דין זה נקבעה הלכה משפטית, שהיא ענף של הפסיקה בעניין משמעותן של מחלות קונסטציונאליות, המתמקדת בייחודיותן של המחלות הויראליות. לפי ההלכה שנקבעה כאמור יש להכיר בקיומו של קשר סיבתי של "גרימה", מעצם כך שהפגיעה הנוירולוגית התפרצה אצל הנפגעת בסמוך להידבקותה במחלה הויראלית, שבה לקתה בעת שירותה הצבאי". 

ביהמ"ש מתח ביקורת על שיטת המינויים של המומחים מטעם המשיב.

"לא נוכל לעשות עבודתנו נאמנה ולהביאה לידי גמר, אם לא נתייחס להופעתו של המומחה מטעם המשיב, פרופ' איתן אוריאל, האמור לפעול כנאמן לאינטרס הציבורי, אך בחקירתו נחשפה שורה של כשלים, סתירות והטיות …. ברקע התנהלותו של אוריאל, כנותן חוות הדעת מטעם המשיב, עומדת שיטת מינויים של המומחים מטעם המשיב. גם כאן, כמו במקרים אחרים, אישר המומחה בחקירתו הנגדית, כי הינו פועל בשירותו של משרד הביטחון במשך שנים ארוכות …..

מצב דברים זה, כפי שנחשף בחקירתו הנגדית של אוריאל, של "קבלנות" בעריכת חוות דעת, מטריד ועלול להצביע על התפתחותה של תלות לא רצויה ומתמשכת בין פרנסת המומחה ובין משרד הביטחון וקצין התגמולים. בכך יש כדי להעמיד את המומחה בפוזיציה שבה הוא עלול להימצא בניגוד אינטרסים המובנה לתוך מערכת יחסי הגומלין, שהתקבעה בינו ובין משרד הביטחון."

"כאן אנו עוסקים ביחסי הגומלין שבין קצין התגמולים והמומחה שאליו מופנה הנפגע לבדיקה. זוהי מערכת יחסים שבה, כך ראינו למרבה הצער, סבור קצין התגמולים כי נסיון להשפיע על מסקנות חוות שתערך הינו לגיטימי. צידו השני של המטבע, המדאיג לפחות באותה מידה הוא זה שבו אוריאל, המומחה בתיק, העוסק בדיני נפשות ממש, פתוח להשפעת קצין התגמולים בהכרעותיו המקצועיות ומנסה לרצותו.

לא זו בלבד שהמומחה נענה לרמיזותיו של קצין התגמולים אלא שהוא אף לא הודיע לקצין התגמולים,  שיש מומחים מתאימים יותר ממנו לצורך עריכת חוות הדעת המקצועית בנושא גילם של הנגעים. הוא אף לא הציע באופן חלופי, לשכור את שירותיו של רופא נוסף, בעל תחום התמחות רלוונטי להכרעתו, שיסייע בידו. הוא אף לא ביקש לצפות בתוצאות בדיקות ה  MRI  ביחד עם הנוירורדיולוג והסתפק בעיון במסמך הפיענוח, הגם שנתן משקל  לתוצאותיה של בדיקה זו. 

ככל שדברים אלה טעונים הבהרה, נוסיף ונאמר כי אין זו הפעם הראשונה שאנו נתקלים בסיטואציות דומות ומטרידות. לא פעם נחשפנו לכך שהייעוץ הרפואי שנוטל קצין התגמולים מושג באופן שאינו עולה בקנה אחד עם האינטרס הציבורי החשוב והרגיש כל כך, שאותו נדרש קצין התגמולים לקדם. עמדנו על כך בפסקי דין והחלטות שניתנו על ידינו בעת האחרונה ולא נימנע מכך גם הפעם. זאת, מפאת החשיבות שאנו מייחסים לעבודת הייעוץ הרפואי שנעשית אצל קצין התגמולים ומשפיעה על גורלם של הפונים, אנשים צעירים, שנתנו את מיטב שנותיהם לטובת בטחון המדינה.

ודוק. כפי שכבר נאמר על ידינו, הרופא המומחה, המקבל מקצין התגמולים את התיק למתן חוות דעת, הינו בעל מעמד מיוחד ומורכב. הוא איננו אמור להיות רופא "מטעם", הוא אף איננו בגדר "זרועו הארוכה" של משרד הביטחון, הוא אמור להיות בודק אובייקטיבי, תם לב, מחויב לאתיקה המקצועית של הרופאים, הפועל על פי הסטנדרטים הרפואיים המקובלים. הוא חייב להיות מקצועי ולערוך את כל הבדיקות הנדרשות לו לגיבוש דעתו העצמאית והאובייקטיבית. למותר לציין, כי קצין התגמולים אינו אמור להתערב בשיקוליו הרפואיים של המומחה שבו בחר לחוות את דעתו, לא אמור להדגיש בפניו כל עניין רפואי, אלא אך ורק לשמש כ"צינור" המעביר את המידע הממוסמך הקיים בידיו למומחה. האחרון, הוא שישקול את כל השיקולים ויבצע את כל הבדיקות הנדרשות לשם חשיפת האמת הרפואית, ככל שהדבר ניתן. היינו אף מעזים ואומרים, כפי שכבר אמרנו בעבר, כי חובתו של הרופא המומחה כלפי הנבדק אינה פחותה מחובתו כלפי קצין התגמולים והוא בעל כפל נאמנות. הואיל וכך הרופא המומחה אמור לדחות כל ניסיון להטות את חוות דעתו לכיוון זה, או אחר מכל צד.

נסכם ונאמר,  כי אותם דברים עולים שוב ושוב באופנים שונים במקרים שונים, ופגיעתם רעה. חובת הנאמנות של הרופא הממונה נשתכחה, רגישות העניינים המובאת בפניו אינה זוכה לתשומת הלב הראויה. מן הראוי שקצין התגמולים ייבחן את הדברם ויסיק את המסקנות."